早期股骨头坏死怎么办？

门诊遇到2期股骨头坏死的病人，找我来说要换关节，我建议保头治疗。所以有必要和大家谈一下股骨头坏死的分期治疗，现这篇文章分享给大家。

（景成伟骨科博士长期从事骨外科临床工作。曾专修脊柱外科、人工关节置换，参加国内外专项研修学习。专长腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、椎管狭窄症的诊治，微创手术治疗腰椎间盘突出症；股骨头坏死的保头治疗与关节置换；肩胛骨骨盆髋部等骨折的手术治疗。）

股骨头坏死诊疗规范

股骨头坏死的诊疗长期缺乏统一标准。患者确诊后是否都要手术干预？除了目前较成熟的髋关节置换以外，截骨术、骨移植等“保头”疗法究竟适合哪些患者？这些问题一直困扰着临床。为此，中华医学会骨科分会显微修复学组在今年3月推出了《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》。

股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVNFH），是骨科常见病。2006年国内骨坏死专家曾拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》，一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》（2012年版）在其基础上进行了修改和补充，主要强调股骨头坏死的合理治疗，尤其要考虑年龄因素与分期分型。

确诊同时明确分期

《共识》中明确了我国股骨头坏死的诊断标准：一、以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。二、MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。三、X线片改变，常见硬化、囊变及新月征等表象。四、CT扫描改变，硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂。五、核素骨扫描初期呈灌注缺损（冷区），坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。六、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

符合以上两条或两条以上即可确诊。股骨头坏死一经确诊，则应做出分期，以指导制订合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期和Steinberg分期，参考Ficat分期。

年轻患者尽量“保头”

股骨头坏死的治疗方法较多。非手术治疗主要应用于股骨头坏死早期患者，包括保护性负重、药物治疗、中医治疗、物理治疗、制动与适当牵引等。多数股骨头坏死患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。

制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。

ARCOⅠ期如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应积极进行保留关节治疗，建议采用髓芯减压术、带血运自体骨移植术，同时结合下肢牵引及药物等治疗。

ARCOⅡ期股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术、带血运自体骨移植术、不带血运骨移植术（15％＜坏死范围＜30％）。

ARCOIIIa、IIIb期建议采用各种带血运自体骨移植术。

ARCOIIIc、IV期ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植，如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。

诊疗要点

对于非创伤性ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3~6个月随访。对于无症状的股骨头坏死，建议坏死体积大（＞30％）、坏死位于负重区的积极治疗，不应等待症状出现。

青壮年患者由于活动量较大，应选择既能保头又不至于对可能进行的人工关节置换术造成不利影响的治疗方案。建议采用髓芯减压术、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术。中年患者如果处于疾病较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力“保头”；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择“保头”治疗或人工关节置换术。当决定进行人工关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修的可能。老年（>55岁）患者建议行人工全髋关节置换术。

康复锻炼

康复锻炼可防止骨股头坏死病人废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以主动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料，选择适宜的锻炼方法。

1.骨股头坏死保守治疗以及外科治疗术后卧床期：卧位抬腿法仰卧，抬患腿，屈髋屈膝90°，动作反复。每日200次，分3~4次进行。

2.骨股头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期：坐位分合法坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3~4次进行。

立位抬腿法手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋屈膝90°，动作反复。每日300次，分3~4次进行。

3.骨股头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期：扶物下蹲法手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3~4次进行。

内旋外展法手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、画圈运动。每日300次，分3~4进行。

扶拐步行或骑自行车适用于骨股头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

温馨提示：手术病人的康复锻炼及日常髋关节活动，一定要经过手术医生根据具体情况的指导和医嘱进行，术后早期一定要注意避免关节脱位。结合年龄、股骨头坏死分期、股骨头塌陷及关节疼痛程度、患者日常活动需求考虑，必要时行人工关节置换。部分患者通过保髋治疗，可以避免人工关节置换；但要明确保髋治疗的首要目的是最大限度改善症状、拖延人工关节置换时间（因为人工关节是有一定使用寿命的）。

（人工髋关节置换术后影像）

附 股骨头坏死分期：

1. Steibery分类法于1992年被美国骨科医师协会髋关节分会所接受,具体分期如下：
   0期：X线片正常，骨扫描和MRI表现正常或非诊断性
   Ⅰ期：X线片正常，但骨扫描和MRI表现异常
   A—轻度（小于15%的股骨头受累）
   B—中度（15%-30%的股骨头受累）
   C— 重度（大于30%的股骨头受累）
   Ⅱ期：股骨头透亮或硬化改变
   A—轻度（小于15%的股骨头受累）
   B— 中度（15%-30%的股骨头受累）
   C—重度（大于30%的股骨头受累）
   Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨头改变
   A—轻度（小于15%的关节面，下陷小于2mm）
   B— 中度（15%-30%的关节面受累）
   C—重度（大于30%的关节面受累）
   Ⅳ期：股骨头变形下陷
   A—轻度（小于15%的关节面受累，下陷小于2mm）
   B— 中度（15%-30%的关节面受累，下陷2—4mm）
   C—重度（大于30%的关节面受累，下陷大于4mm）
   Ⅴ期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变
   A—轻度（平均股骨头受累严重程度同Ⅳ期）
   B—中度（确定的相似，并估计有）
   C—重度（髋臼受累）
   Ⅵ期：退行性关节炎改变

2. Ficat分期

0期：无临床症状，平片正常

1期：早期临床症状，X片正常或很小改变（骨小梁模糊）

2期：平片显示囊变、骨硬化

3期：软骨下骨塌陷或股骨头变扁

4期：关节间隙狭窄，继发性髋关节炎

3. ACRO分期

0 期: 骨活检结果与缺血性坏死一致, 但其它所有检查均正常。

I 期: 骨扫描阳性或MR I阳性或两者均呈阳性, 依赖股骨头累及的位置, 病变再分为内侧、 中央及外侧。
I A : 股骨头受累 < 15%
I B: 股骨头受累15% ～ 30%
I C: 股骨头受累 > 30%

II 期: X 线片异常(股骨头斑点状表现, 骨硬化, 囊肿形成及骨质稀疏) , 在X 线片及CT 片上无股骨头塌陷, 骨扫描及MR I呈阳性, 髋臼无改变, 依赖股骨头受累的位置, 病变细分为内侧、 中央及外侧。
II A: 股骨头受累 < 15%
II B: 股骨头受累 15%~ 30%
II C: 股骨头受累 > 30%

III 期: 新月征, 依股骨头受累位置, 病变可细分为内侧, 中央及外侧
III A: 新月征< 15%或股骨头塌陷为 >2mm
III B: 新月征 15%～ 30%或股骨头塌陷 2～ 4mm
III C: 新月征> 30%或股骨头塌陷> 4mm

IV期: 放射线示股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化, 囊性变及边缘骨赘。