晚期患者生存获益，MDT再创奇迹

晚期患者生存获益，MDT再创奇迹

——结肠癌伴发多发肝脏转移治疗病例报道一例

患者男性42岁，主诉为大便黑便半年入院。现病史：患者于半年前出现大便便黑，偶带有血丝，约1次/天，大便成形，无大便变细，无里急后重感，无肛门区疼痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹胀，偶有左下腹疼痛，未予重视，于当地医院行肠镜检查示乙状结肠占位。患者既往体健，高血压病史5年，血压最高可达170/110mmHg，口服赖诺普利控制尚可，既往吸烟史。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波等，后腰部及颈部胸前见鳞屑状皮疹。入院诊断：乙状结肠占位，高血压病，皮疹待查。

检查建议：血常规检查、生化系列检查、血清肿瘤标记物检查，全腹彩超检查，胸腹联合CT检查。

实际检查结果：血常规及肝肾功检查均在正常范围内。肿瘤标记物：癌胚抗原（cancerembryoantigen,CEA）为14.12（正常0~15）uug/L；CA199为5.28(正常为0~37)U/ml。鳞状细胞癌抗原（SCC）为2.3ng/L。超声检查示：肝多发实性占位，相当于乙状结肠位置实性占位，其余未见异常。遂建议患者增加肝增强CT检查，结果示：肝内见多个低密度灶，最大为1.8cm*1.5cm；乙状结肠肠壁增厚，最厚为1.8cm，肠腔狭窄。诊断为肝内多发占位性病变，转移瘤可能性大，乙状结肠结肠癌可能。

经多学科协作治疗组（multi-discipinaryteam,MDT）专家讨论，诊断为乙状结肠癌，肝脏多发转移。同时参照第7版美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）分期标准，患者肿瘤分期应为T4aN2M1a即IVa期。当前转移性结直肠癌的治疗策略是根据患者的转移病灶的切除难度来选择初始治疗方案。本例患者转移病灶目前无法判断为可切除，初始治疗方案可选择手术或新辅助治疗。2011和2012年美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南中对于结肠癌伴发可切除同时性肝转移患者推荐的治疗方案也是手术治疗或术前新辅助治疗。新辅助治疗有如下优势：术前化疗可验证该患者对哪种化疗药物敏感，可为术后化疗方案的选择提供依据。清除微小转移病灶，并筛选快速进展病例，减少切除正常肝脏组织，减少手术损伤[1]。近年来，几个多中心随机对照研究均证明应用西妥昔单抗（爱必妥）联合标准化疗方案，在治疗K-ras基因为野生型的转移性结直肠癌（metastaticcolorectalcancermCRC）患者的有效率获得了显著提高。经MDT专家组讨论后，考虑患者目前便血症状明显，且身体各项指标及状况尚可，建议患者先期手术治疗，术后给予靶向联合标准化疗。参考患者K-ras基因检测结果后建议给与标准化疗联合爱必妥靶向治疗。

实际诊疗情况：患者于2013年01月31日于我院全麻下行乙状结肠癌切除术。术中探查肝脏表面可触及多枚转移结节，最大者2*1.5cm，其余未见转移，肿瘤位于乙状结肠下端，腹膜反折处上8cm，大小约5*5cm，侵出浆膜，侵犯部分小肠系膜。参照第7版美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）分期标准，患者肿瘤分期应为术中分期T4bN2M1a即IVa期。切除病灶后，行降结肠、直肠端端吻合术。术后病理回报：乙状结肠溃疡型中分化管状腺癌，侵及浆膜，淋巴管瘤栓（-），血管瘤栓（+），神经侵犯（-），上下切缘（-），肠系膜淋巴结（-）0/22，肠系膜下动脉根淋巴结（-）0/6。术后患者恢复良好。术后复查肿瘤标志物示：CEA11.48ng/L，CA1996.18U/L。给予患者FOLFIRI+西妥昔单抗（爱必妥）方案化疗。术后共行FOLFIRI方案化疗12个周期，西妥昔单抗（爱必妥）靶向化疗24个周期。曾于2013年05月09日复查肝增强CT及肝MRI检查示：肝脏病灶几乎消失，未见诸变。于2013-08-16、2013-10-16复查未见明显异常。于2014-01-27复查示：结肠术后肝内多发转移。目前患者随访观察中，待制定下一步治疗计划。

肝脏是结直肠癌最常转移的部位，约有50%肠癌患者伴有肝转移。不可切除的肝转移患者中位生存期不到一年，然而肝转移灶彻底切除的患者则有长足获益，术后4年和5年生存率分别达到44%和30%[5]。对于肝转移患者而言，根治性手术切除是唯一可能治愈的手段。手术治疗的方法也有诸多选择：门静脉栓塞术可以提高残余肝体积和功能；肝脏两叶存在转移者可行分期手术；应用手术切除结合射频消融等治疗近年来大量分子靶向药物联合标准化疗方案来治疗结直肠癌的临床试验纷纷现实靶向药物治疗的优势。加入靶向药物后晚期结直肠癌患者中位生存期已延长到24个月以上，使化疗的有效率提高约10%~20%。有效的全身化疗能够使不可切除的肝转移病灶转换为可切除。但是术前的辅助治疗同时存在肝功损害加重、病情进展和转移病灶消失无法切除等问题。

本例患者通过多次MDT讨论，准确的评估了病情，提供了最佳的治疗方案，有效的控制了化疗联合靶向药物治疗的副反应，及时把握手术时机，选择了正确的手术方式，很好的体现了应用个体化治疗方案实施规范化治疗这一概念。

哈医大二院结直肠肿瘤外科：赵禹博