经导管瓣膜植入术和修复术的现状与进展

秦永文 宗刚军

自从1992 年Anderson等率先报道在动物模型上进行经皮置入人工主动脉瓣膜实验研究以来，经导管瓣膜植入术逐渐由梦想变为现实。从早期的肺动脉瓣植入术，发展至主动脉瓣植入术和二尖瓣的修复术。相关的材料不断的改进，技术上逐渐成熟，成功率逐渐提高，应用范围不断扩大。此项技术的发展和应用术受到医学界和医疗器械企业的极大关注，新材料的研发和应用呈现日新月异的势头。

1、经导管肺动脉瓣膜置换术

全球每年出生的新生儿中先心病大约150万，其中右心室流出道狭窄病变（肺动脉闭锁，肺动脉狭窄，法乐四联征，双腔右心室，大血管转位等）的发生率为22%，约35万人。这些患者的外科治疗中，30%需要植入人工管道，人工管道植入后平均10年后因瓣膜钙化，血栓等原因引起临床症状恶化需要再次手术。再次手术的死亡率高达7%。如此后第二次，第三次再手术，死亡率均大于10%。因此，经导管植入术对这类患者治疗的意义重大。目前主要应用于右心室流出道病变植入人工管道后发生肺动脉瓣反流或狭窄的的患者：临床试验的入选条件（1）体重大于35kg； （2）外科手术时植入的管道≥ 16mm，≤24mm；（3）超声定肺动脉瓣反流为中至重度，或MRI测定的反流分数≥ 40%；（4）如有植入管道的狭窄，平均右心室流出道的压差≥35mmHg; （5）治疗专家综合评估认为可行。

目前，在临床上应用的有两种:球囊扩张带瓣膜支架和镍钛合金自膨胀的带瓣膜支架。瓣膜由含有三叶或者两叶瓣的新鲜牛颈内静脉，经过鞣化处理后制成，固定在支架上。国内也开展了瓣膜支架，输送系统和植入技术的研究，但尚未进入临床应用。

在全球已有95个国家开展此项技术，治疗患者超过了1300例。技术成功率达到99%，6月存活率达99%。植入成功的患者，临床症状、心功能明显改善。提示此项技术应用安全，疗效可靠。

2、经导管主动脉瓣膜置换术

2002年，Cribier等率先开展了经皮主动脉瓣膜植入术。动物实验和临床应用的瓣膜有数十种，目前，已有两种PAVR系统已通过了欧洲CE认证，包括Edwards球囊扩张系统和CoreValve自膨式系统。 送入瓣膜的径路有三条：（1）经过房间隔穿刺的顺行法途径；（2）经动脉的逆行法途径和开胸的经心尖途径。

在全球已有50多个国家，170个心脏中心完成了1.2万例病例。适应症仍然是那些高危不能耐受手术治疗，严重的主动脉瓣病变的患者。近年也应用于主动脉生物瓣衰败的患者，即植入瓣中瓣。

Edward系统进行的1985例临床实验， 30天的存活率已经超过了90%。CoreValve系统的临床试验资料显示植入成功率为86%，30天心脏死亡为10.7%，植入CoreValve生物瓣膜系统具有良好的血流动力学效果。但是，PAVR仍然有较高的并发症发生， 血管并发症在5%-10%，III房室传导阻滞一年时高达35%，中风达到7%，住院期间的死亡率在5-10%。

3、房室瓣植入术

Boudjemline 等在2005年报道了经皮三尖瓣置换的动物实验研究，尚无临床应用的报道。近来报道应用经导管瓣膜植入技术成功治疗外科植入的二尖瓣生物瓣衰败的患者，可能是一种非常有发展前景的治疗方法。

4、经导管二尖瓣修复术

临床上使用的经皮二尖瓣边－边缝合MitraClip装置，已经有超过750例患者使用了该装置，在功能性或者退行性二尖瓣反流的病人中有良好的安全性和有效性。症状持续改善达到2年。MitraClip装置在2008年得到欧洲CE认证批准。所有MitraClip装置的病人中主要的并发症为栓塞，大约为9.3%，主要集中在最初使用的107例患者中，与操作熟练程度有关系。另一种经冠状窦途径植入的二尖瓣缩环装置，主要在欧洲开展这项技术，成功率在32%-80%之间，只能用于功能性二尖瓣反流，但有发生回旋支血栓导致急性心肌梗死的危险，发生率非常低。

5、展望

总之，瓣膜病的介入治疗历经了不可为到大有作为，尤其是经皮瓣膜植入以及修补技术的发展必将最终改变整个瓣膜病治疗的理念，从而使得外科手术不再是某些瓣膜病的唯一治疗方法。但是，我们还必须清醒的认识到，介入治疗仍有许多问题，如适应证的选择、远期疗效评价，特别是晚期并发症的防治等尚需要总结和进一步深入研究。