急性心梗并发室间隔穿孔的治疗现状与进展

心肌梗死（心梗）后室间隔穿孔是一种较少见但极为严重的并发症，发生率约为1－3％。通常发生在心梗的1周内，也可发生在开始24小时内。 GUSTO-I 研究入选的41 000心梗接受溶栓治疗的病人中，室间隔穿孔的发生率为0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。 与溶栓治疗一样，PCI术后心脏破裂的发生率为0.23%，发生的平均时间为25.3 +/- 12.2 h。 在12小时内未行溶栓和PCI的的患者，室间隔穿孔的发生率为2.9%。

内科治疗的预后差，24小时内死亡24％，1周内死亡46％，2月内死亡67％－82％。内科治疗的目标是减少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。应用血管扩张药物能增加心衰患者的左心室前向血流，但在室间隔穿孔时能否达到治疗目标与药物对肺循环和体循环的阻力降低的相对值有关。如应用硝酸甘油降低肺循环阻力，则加重左向右分流，如主要降低全身血管阻力则使血液动力学改善。硝普钠虽然明显增加左心室前向血流，但是可明显降低肺循环阻力，可能也不利于血液动力学改善。为了稳定病情，应尽快采用主动脉内球囊反搏术(IABP),可有效减少左向右分流，增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠脉血流。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液动力学进一步改善。

外科治疗也有较高的病死率。由于室间隔穿孔后早期,周围组织脆弱,修补困难。病理学观察显示心梗后坏死组织需12 天左右发生纤维化，2～4 周修补较为适宜。但是，有半数的患者在穿孔后2 周内死亡。因此，目前认为只要室间隔穿孔诊断明确，尤其是穿孔大于15mm者，无论有无心原性休克，均应急诊手术。对小的室间隔穿孔，内科治疗后，血液动力学稳定，以及重要脏器功能稳定，可等到4周后手术。Cerin等报道58例心梗并发室间隔穿孔患者，在心梗后平均14天手术。13例同时行左心室重建，47例同时行冠脉搭桥手术。手术和住院死亡率为52％。在1周内手术者死亡率为75％，大于3周手术者死亡率为16％。Dalrymple等报道29例4周后手术的患者无死亡。也有专家认为应尽可能在第一时间内进行外科手术，虽然手术难度大和死亡率高，早期手术可减少多器官功能衰竭的的发生。

介入治疗因技术上简单，创伤小，近几年已成为治疗急性心梗并发室间隔穿孔的有效方法。但是尚缺少大规模的多中心的临床研究资料。Maltais等报道了51例患者中39例接受外科手术和12例行介入治疗，死亡率分别为33%和42%。Thiele等对连续29例患者行介入治疗，30天的死亡率为65%。其中合并心原性休克者和无心原性休克者的死亡率分别为88%和38%。Holzer 等报道了18例患者，在心梗后6天内完成介入治疗的有5例，其余在心梗后14－95天行介入治疗。66％的患者有心衰的症状，56％的患者为心原性休克，8例在IABP支持下经行封堵治疗。16例完成封堵，2例技术上未成功。未发生与操作有关的死亡。Holzer认为应用Amplatzer封堵器治疗心梗后室间隔穿孔是安全，有效的。对不宜行外科治疗的患者也可进行封堵治疗。

本人曾先后完成了18例急性心梗并发室间隔穿孔的封堵治疗，17例操作成功。5例在1周内介入治疗者，术后全部死亡，2周后介入治疗的12例全部存活。1例因未能建立轨道导致介入治疗失败。操作过程中2例在左心室内操作导管时引起室速和室颤，1例输送长鞘进入主动脉时发生阿氏征；1例巨大穿孔，应用34mm房间隔缺损封堵器，术后出现溶血和多器官功能衰竭死亡。未出现其他严重并发症。因此，介入治疗最好在心梗2周后，患者能耐受平卧位2小时，此时行封堵治疗可能相对安全。房间隔缺损封堵器不宜治疗室间隔穿孔。近来，我们改进了封堵器的结构，增加了左心室盘的宽度，使用更方便和安全，成功率明显提高。

介入治疗治疗的疗效与介入的时机、缺损口的大小，其他重要脏器的功能状态和患者的全身状况，冠状动脉病变程度、以及操作者的经验有关。在选择治疗方法时，要注意破口的大小，国内资料最大的封堵器为32mm，可以封堵24mm的缺损；破口靠近二、三尖瓣也不宜封堵治疗。

总之，急性心梗并发室间隔穿孔内科治疗疗效差，外科手术治疗创伤大，死亡率高，介入治疗已经积累了一定的经验，随着封堵器的改进和操作技术上的成熟，以及对介入治疗适应证和治疗时机的把握，介入治疗可获得理想的疗效。但是，室间隔穿孔的介入治疗不同于先心病室间隔的介入治疗，病人的情况差，风险极高，术前更需要多方面的充分准备，否则难以取得良好的疗效。