『病例分享』HER2阳性乳腺癌新辅助治疗探讨

患者女性，51岁，已绝经。2月前偶然触及右乳肿物，无痛及发热，未予相关检查和治疗，右乳肿块逐渐增大，于2010年1月14日入院治疗。

双乳无乳头凹陷及乳头溢液，右乳约11点可见局部皮肤凹陷征，并可触及大小约3×2cm质硬肿物，边界欠清，活动度差，与周围皮肤轻度粘连，右腋下可触及数个肿大淋巴结，有融合，最大3×2cm，活动度差。

辅助检查：入院后彩超检查：右乳外上象限2.5×1.6cm低回声结节，边界欠清，血流丰富；右腋下多个大小不等的椭圆形低回声结节。钼靶检查：右乳外上象限肿物，大小2.4×2.1cm，未见明确钙化，BI-RADS分级Ⅳ类；全身PET-CT检查：右侧锁骨上窝、胸小肌下及右侧腋窝内多个结节状高代谢灶，考虑淋巴结转移灶，全身其余部位未见明显异常。超声引导下右乳肿物及右腋淋巴结穿刺活检病理报告:右乳侵润性导管癌，右腋淋巴结转移癌。免疫组化：ER、PR阴性、HER2阳性、Ki-67阳性局部达20%、P53阳性。FISH：HER2阳性。心电图，胸片检查未发现异常。心脏彩超：左室射血分数为75%。

入院诊断：右侧乳腺癌cT4N3M0（ⅢC期）。

治疗经过：患者接受了新辅助治疗，治疗方案为多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗（赫赛汀）（TCH），共6个疗程：多西他赛75mg/m2+卡铂AUC6静注，每三周为一个疗程，赫赛汀2mg/kg（第1周：4mg/kg）周疗。

新辅助治疗6个周期后复查，彩超结果：右乳外上象限结节缩小至0.3×0.2cm、右腋下未探及肿大淋巴结；钼靶结果：原右乳外上象限肿物影及右腋肿大淋巴结影消失。

2010年5月19日行右乳改良根治术（Ⅱ式），腋窝淋巴结清扫。术后的病理结果:右乳腺标本未见癌残留，乳头、基底阴性，腋窝淋巴结未见转移癌。提示右乳原发病灶及右腋淋巴结转移病灶达到病理性完全缓解（pCR）效果。

讨论

该患者为HER2阳性局部晚期乳腺癌，且腋窝淋巴结融合成团，手术难度大，依据NCCN指南首选含赫赛汀的新辅助化疗，再根据缓解情况决定手术方式。

既往研究表明，HER2阳性的患者采用含蒽环类化疗方案优于不含蒽环类方案，但考虑心脏毒性，赫赛汀不应与蒽环类药物同时使用，除非赫赛汀与紫杉醇序贯CEF方案（环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶）联合作为新辅助治疗。AC序贯T+H（蒽环类+环磷酰胺序贯紫杉醇+赫赛汀）方案是HER2阳性局部晚期乳腺癌常用的辅助治疗方案，BCIRG006试验提示，TCH方案与AC序贯T+H方案相比，在改善患者无病生存期方面具有相同疗效，且心脏毒性相对较小，周期缩短。

该病例左室射血分数为75%，因此我们选择TCH新辅助治疗。6个周期后原发肿瘤及右腋转移淋巴结明显缩小，疗效评价为部分缓解（PR），6个周期后顺利施行右乳改良根治术。病理提示：右乳原发病灶及右腋转移淋巴结已达到pCR。

新辅助治疗后pCR是提高乳腺癌长期生存率、降低局部复发率的独立预后因素，而新辅助治疗方案的选择直接关系到能否达到pCR效果。TCH方案是HER2阳性局部晚期乳腺癌常用的辅助治疗方案，但尚未被NCCN纳入新辅助治疗的推荐方案。NCCN提示，凡推荐用于手术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗。该病例通过TCH方案新辅助治疗6个周期，达到pCR效果，获得良好的预后。