跟骨骨折的治疗

跟骨骨折

【概述】

跟骨骨折（fracture of calcaneus）为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60％。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。伞兵着陆足跟遭受冲击或海战中水雷爆炸，舰艇受到冲击由水面上浮时，甲板上作业人员足跟受到反冲击力，亦可发生跟骨骨折。有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。因此若患者有足跟着地的外伤史，并有足跟疼痛时，即应怀疑有跟骨骨折的可能。

跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟腱附着于跟骨后结节，如结节因骨折而向上移位，可造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立时足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足；跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。因此跟骨骨折必须做好早期治疗，以免发生病废。

跟骨骨折后，足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变、结节、关节角的测量，来分析和估价骨折的严重程度。

【治疗概述】

（一）不波及跟距关节的跟骨骨折
1．跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。
跟骨结节骨骺分离，系骨骺未闭合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明显的向上移位，如不整复则跟骨底不平，影响步行或站立。可在腰麻下，膝关节屈曲位用克氏针行跟骨结节牵引，助手固定足部，方向为先向后牵拉，使骨片分开再向下牵拉，使骨折复位。骨片复位后，用长腿石膏固定患足于跖屈，膝略屈位4周，必要时可将克氏针封在石膏内，1周后拔去钢针，改短腿石膏，再固定4周。

2．跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折 为跟腱撕脱骨折的一种（图22-117）。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。术时可行跟腱外侧直切口，以避免手术瘢痕与鞋摩擦。术后用长腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱呈松弛状态。

图22-117 跟骨结节水平骨折

3．跟骨载距突骨折 为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。

4．跟骨前端骨折 较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。其是分叉状的跟舟跟骰韧带，在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱骨折的作用。故足的跗中关节扭伤后出现位于跟骰区的疼痛应摄X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。这类骨折极少移位，短腿石膏固定1～6周即可。

5．接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹面向足心凸出成摇椅状。跟骨结节向上移位，减弱了腓肠肌的张力，直接影响跟腱的作用，跟骨结节关节角可以变小，消失或成负角（图1）。

图1 跟骨体骨折，骨折线未进入跟距关节
A.侧位；B.跟骨纵轴位

治疗：可在硬膜外麻醉下整复，用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4～6周。
单纯手法整复不满意时，可行牵引复位。患肢置Bohler复位架上，透视下跟骨结节部横行穿过斯氏钉，先沿跟骨纵轴牵引，待骨折线分离后再向下牵引，待Bohler角恢复后，用跟骨夹挤压跟骨两侧，以恢复跟骨的正常宽度。但不少学者认为，Bohler架牵引复位虽然Bohler角及宽度恢复较好，只是暴力较大，术后常遗留跟骨痛。因此，主张采用手法整复，早期功能运动，骨折整复虽较差，但功能恢复较强力复位效果好。

（二）波及跟距关节的跟骨骨折
1．外侧跟距关节塌陷骨折 多为高处跌下，跟骨着地所致（图2）。骨折线自后内侧斜向前外侧，进入距下关节。由于重力压缩，常伴有外侧断端变位，带有大块距下关节面。跟骨中央的骨质亦被压缩，易发生严重创伤性关节炎。

图2 外侧跟距关节塌陷骨折

2．全部跟距关节塌陷骨折 是常见的跟骨骨折（图3）。跟骨体因受挤压完全粉碎下陷，严重者可累及跟骰关节。必然产生创伤性关节炎。治疗困难，可遗留一定程度病废。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折，治疗意见分歧，归纳可有四种方法。

（1）非手术疗法：又称不做整复的运动疗法。用弹力绷带包扎伤足，抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快，效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动，约有3／4的病人可恢复正常工作，不波及跟距关节的跟骨压缩骨折，尤为适用。

图3 全部跟距关节塌陷骨折

（2）骨牵引治疗：跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行治疗，可减少病废。

（3）开放复位：适用于青年人，距下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节关节角，及跟骨体的宽度，再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定，不做石膏外固定，疗效更满意。

（4）早期关节固定术：累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后2～3周内手术，行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。

（三）跟骨骨折后遗症
跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛，因此不少人主张负重时间至少在8～12周以后。Lindsay及Dewar认为至少须18个月，症状始能稳定，有的患者恢复原工作4～6个月后仍有残余症状，有的病人随访10年，其症状仍在逐步改善。因此对残留症状的治疗，应在自觉症状不再改善后才可考虑。

对残余痛应从骨折类型以及是否波及跟距关节进行分析，考虑原因有以下几种：
1．距下关节痛 瘢痕及损伤性关节炎可以造成距下关节运动限制，波及关节面骨移位者尤为多见。如症状严重诊断明确者，单纯行跟距关节固定术即可得到治疗，但如跟骰关节亦受侵犯，则可行三关节固定术。

2．腓骨长肌腱鞘炎 跟骨骨折增宽时，可使腓骨受压，肌腱移位，如骨折未复位，肌腱可持续遭受刺激而发生症状，必要时可手术切除多余骨质，使肌腱恢复原位。

3．骨刺 足跟骨刺为疼痛的第三个原因，骨刺的形成多为骨折畸形愈合或跟部脂肪垫破裂，失去对足跟的保护功能，骨质直接负重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋垫保护无治疗效果时，亦可手术切除骨刺。

4．跟骰关节炎 外伤时韧带断裂可以造成距舟或跟骰关节半脱位，由此形成创伤性关节炎。可的松局封可以缓解症状，如症状严重，可行三关节固定术。

5．神经卡压 较少见，胫后神经之跖内或外侧支以及腓肠神经外侧支，可受骨折部之软组织瘢痕卡压发生症状。必要时应手术松解。

（四）波及跟距关节骨折
1．分类
（1）Essex-Lopresti分类 将骨折分为舌状骨折和关节压缩性骨折。

（2）Sanders分类 其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面的最宽处，从外向内将其分为三部分A、B、C，分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和两部分载距突骨折块（图4）。
Ⅰ型：所有无移位骨折；
Ⅱ型：两部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折；
Ⅲ型：三部分骨折，同样根据骨折位置在A、B或C又分为ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央压缩骨折线；
Ⅳ型：骨折含有所有骨折线，ⅣABC

图4 Sanders CT分类

2．手术治疗
（1）适应证
①后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分类的B型及C型。总之后关节面骨折移位超过3mm者。
②跟距角＜10°或完全消失者。
③跟骨严重畸形，跟骨增宽，短缩及内翻畸形的骨折，后关节面高度比正常少10％以上，或轴位片患者跟骨最宽度比正常侧增加10％宜手术。
④严重粉碎骨折。

（2）手术时机 切开复位手术可在病人伤后12～24h内施行，如肿胀严重手术推迟10～14d，待肿胀消退到皮肤出现皱纹，3周后切开复位会比较困难。

（3）目的 切开复位内固定目的恢复跟骨高度、长度、宽度，也就是重建距下后关节面的外形，恢复跟距角及跟骨宽度，以利于早期活动关节。

（4）切开复位内固定方法
①外侧入路，适用各种类型骨折，因能广泛显露跟骨外侧部，距下关节，跟骰关节，可植骨及内固定，整复隆起外侧壁等比较常用（图5）。
a．切口及显露：切口自外踝后一横指，向远侧延伸，如需显露跟骰关节时切口可延至第五跖骨基底，锐性切开皮肤、皮下，直达跟骨外侧壁，腓肠神经可能同时在切口的近及远端跨过，应仔细地将神经牵开。注意切开腓骨肌腱的上、下支持带及跟腓韧带的跟骨附着点及跖短伸肌部分起点，沿外侧壁做骨膜下剥离，将腓骨肌腱及连同皮瓣整个掀起，至跟骨后关节面上方，穿入两枚克氏针于距骨中挡住皮瓣，减少对皮瓣牵拉，影响血运，以避免切口皮肤坏死。至此跟骨后关节面及跟骨外侧壁可完全显露。Bernischke报道为减少切口并发症，沿腓骨动脉及胫后动脉的血液供应分布区之间做跟骨外侧延长切口。起自外踝后上方，至足跟后外角，在足跟跖侧皮肤与跟骨外侧皮肤之间横行切开，并向远侧延伸。
b．骨折复位：首先从跟骨结节处将斯氏针呈轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方，并将其向下牵引，然后将斯氏针打入跟骨骨折远端固定，纠正跟内翻、外移及恢复跟距角，跟骨高度。再从外侧壁骨折间隙进入，用小型骨膜起子穿至后关节面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，并使后关节面内侧及载距突的折片，后关节面外侧及前方折片复位，恢复后关节面，可暂时用2枚克氏针由外向内穿过后关节面软骨下骨质，至载距突固定并保持复位的宽度。再仔细查看跟骨内缘，后关节面和跟距角整复是否满意，如整复满意，用3.5mm皮质骨螺丝钉2枚代替克氏针固定。
后关节面复位后，其下方常残留较大的跟骨缺损，用自体髂骨，剪成多枚小块充填。最后手法整复碎裂和隆起的外侧壁，恢复跟骨的宽度，防止腓骨肌腱受压。
c．骨折固定：后关节面骨折无严重粉碎和移位时，用2～3枚螺丝钉固定，能使骨折固定。严重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，应用接骨板目的增加侧向加压内固定力量，保持骨折复位和纠正跟骨增宽，使骨折稳定和早期活动。目前多使用重建钢板，Y形钢板，先将钢板塑形，以适应跟骨形态，使其钢板前端至前突部外侧下方，后端在结节部上面。如有可能钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内，以获得最大稳定性，最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下，最后方螺丝钉拧入跟骨结节增厚皮质（图6）。
d．术后处理：术后短腿石膏固定，2周去除外固定，开始踝及距下关节的主动活动范围锻炼，12周内禁止负重，12周后部分负重。

图5 手术步骤
A.切口；B.骨折复位；C.复位关节面；D.骨折固定；E.骨折固定侧位观




图6 跟骨骨折固定
A.术前；B.术后

②内侧入路：多用于载距突及跟骨内侧骨折，其缺点，跟骨外侧显露受限，整复距下关节困难，内固定操作受显露范围限制，植骨困难。此手术入路系在内踝与足底内侧之间，与足底平行做8～10cm切口。游离保护经过切口的感觉神经，游离和牵开神经血管束，显露载距突骨折片和结节骨折片，用U形钉或螺丝钉内固定。

③内外侧入路：内外侧入路做切开复位内固定，能克服仅用内、外侧入路的缺点，改善跟骨与距下关节的正确复位和提高疗效。用内外入路时，一般先做外侧入路，后做内侧入路或者必要时加内侧入路。