跟骨骨折

一、基础知识1、跟骨关节面解剖前、中关节面融为一体，与后关节面间有骨窦相隔。后关节面承载人体45%的重量。跟骨前内侧有载距突，为螺丝钉固定承力之处。外侧面跖侧面2、X片测量：跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：1）Bohler角25~40°；2）Gissnae角120~145°。3、影像学检查1）X片检查：踝关节正位、侧位、踝穴位、跟骨轴位；足前后位、侧位、斜位；评估踝关节、距骨、跟骨、距下关节、跟骰关节、跟骨内侧壁情况。2）CT：平行于足底的平面和垂直于距骨后关节面的平面进行2〜3mm层距的扫描。4、分型：1）Essex-Lopresti分型，无移位、舌形塌陷、后关节面塌陷、粉碎型。2）Sander分型：CT分型：骨折线自外向内描述为ABC型。1型关节外骨折；2型一条骨折线；3型两条骨折线；4型三条以上骨折线。二、治疗原则1、准确复位关节面；2、恢复跟骨的整体几何外形和长宽高；3、恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；4、恢复G、B角和后足的负重力线，外翻0～5°；三、手术适应证1、移位明显，不稳定的跟骨骨折。2、关节塌陷型。3、SandersⅡ、Ⅲ及仍可复位重建后关节面的SandersⅣ型跟骨骨折或保守治疗失败的患者。四、手术中C-B使用技巧1、跟骨轴位球管位于小腿后侧，踝被伸，足踏于接受器。球管-接受器与小腿纵轴在同一水平面上。2、跟骨侧位五、手术流程1、体位及术前准备创伤后通常在12～24h内手术较为适宜,或伤后7～10天肿胀消退皮肤皱褶出现为手术时机。全麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉。侧卧位，骨突部垫软垫保护，患肢在后，健侧在前。患侧大腿根部上止血带。2、切口（第一步）外侧扩大L形入路（ELA）由于手术暴露广泛、骨折复位操纵方便而一直是跟骨骨折ORIF的金标准。1）L切口，起于外踝尖后上3cm，腓骨后缘与跟腱之间向下，外踝与足跟中点，至跟骨下方转90度向前，沿足底跖侧皮肤与外侧皮肤之间切开（足背正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处）到远端呈弧形向背侧延伸3cm,至第五跖骨基底近端1cm处。L形夹角尽量大些。近端切口剪开，防止伤及腓肠神经。跟骨结节处开始切开皮肤皮下直达骨膜，向前上方掀起：骨膜、踝关节韧带、腓骨长短肌、皮神经、皮瓣，形成全厚骨膜皮瓣。（用刀片以几乎与跟骨外侧面平行的方向进行锐性剥离）。充分解剖达跟骨结节、距下关节、跟骰关节，去除距骨窦脂肪垫，暴露跟骨后关节面及跟骨全部外侧壁。（注：注意腓肠神经跟腓韧带距跟关节囊与腓骨肌腱鞘的修复与保护！）2）使用No-touch（不接触）技术用数枚克针分别钉于距骨后关节面打入1根（腓骨和腓骨肌腱后侧的距骨体），距骨顶部打入1根，距骨颈1根，骰骨1根，腓骨下端牵开软组织与骨膜皮瓣。避免使用拉钩显露，反复调整拉钩位置并大力牵引有可能进一步破坏皮瓣血供。3、整复先恢复三维长宽高整体解剖，即跟骨高度、长度、宽度，然后再恢复关节面。1）手法复位（第二步）❶大巾钳置于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱恢复跟骨高度、长度，恢复跟骨前部的完整性，包括前关节面和中关节面，跟骰关节和跗骨窦。❷同时跖屈前足，用双拇指由足底向足背推挤跟骨前部，术者则配合用力向跖侧方向牵拉足跟后部，此种折顶力可恢复贝累角。❸然后用双手掌紧握足跟，向中心挤压跟骨，类似挤扁空蛋壳的感觉，恢复跟骨宽度。❹同时注意矫正跟骨内翻，恢复0°～5°外翻角。❺手法为：1.轴向牵开；2.纠正内翻；3.恢复高度；4.中心挤压。2）撬拨复位（第三步）掀起菲薄之跟骨外侧皮质（蒂在足底或后侧，可以起到复位时参照的作用），观察距下关节面的塌陷、翻转及内侧壁的移位情况。以距骨关节面为模板，骨凿放入骨折线内撬拨恢复后关节面形态，从内至外、从前向后复位后关节面的内、中、外骨折块，关节面下5mm,冠状面克针或螺钉固定。3）复位标识❶Gissane角是十分重要的解剖标志，其由跟骨前后关节面外侧延伸并和跟骨体外侧共同构成。它对于骨折的复位有很好的指示作用：跟骨的后关节面必须复位到这个骨性标志。❷再次植入翻开的跟骨外侧壁皮质部分，这可作为“钥匙”，用以评估和确保合适的复位和恢复跟骨高度。4、固定1）跟距固定（第四步）通过C型臂X线机透视观察跟骨高度、长度及后关节面复位满意，B氏角、G氏角正常。用2枚直径为2.0mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。2）锁钉跟骨板固定（第五步）三点固定原理：跟骨结节，跟骨前突，跟骨后关节面（即跟腱止点附近的软骨下骨、跟骰关节面的软骨下骨、载距突的致密骨）。注意板的方向，三角尖向上，底向下。❶放置锁定跟骨钢板克针临时固定❷术中C-B检查确认钢板置于合适位置。❸置入螺钉❹固定载距突（第六步）跟骨后关节面与中关节面交界处（G角顶点），关节面下5mm，向内侧远端倾斜15度进针，拉力钉固定于载距突。（即G角处下缘进钉）❺保护内侧血管神经肌腱5、植骨（第七步）1）对于严重的关节面压缩骨折、骨质缺损的患者，在跟骨板固定前可用自体髂骨块或人工骨、同种异体骨填充，然后回盖跟骨外侧壁。2）在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度；它带来的额外好处是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨，从而减少植骨量。6、闭合切口（第八步）1）解脱止血带，侧底止血，修复腓骨肌腱鞘与跟腓韧带。2）放置引流管，注意引流管端应该置于跟骨外侧，L形皮瓣下方，避免皮瓣下积液导致皮瓣漂浮、坏死。3）皮肤缝合❶缝合方法建议采用allgower缝合，对皮肤血供破坏少。❷张力比较大的伤口分两层缝合皮下组织应用可吸收缝线缝合，自垂直和水平切口的两端开始向中间间断缝合，此时先不打结，可以通过调整针距使L型皮瓣顶角皮下无张力，自两边至皮瓣顶角，完成所有缝合后自两端向中央顺次打结，这样可保证每一针缝的结实。然后再用不可吸收线或皮钉闭合切口。六、术后处理与功能锻炼1、术后处理：1）厚棉垫、弹力绑带加压包扎；石膏功能位固定；抬高患肢、静脉使用抗生素及抗凝治疗。2）术后前3天每日换药，一般48小时后拔负压引流。3）术后第2天即可进行足趾活动，踝泵训练；1周左右可进行踝关节屈伸功能锻炼；术后3周拆线，糖尿病或营养状况不佳患者可适当延期。4）2周后患肢可下地不负重功能锻炼；手术后6～8周部分负重（体重1/4），手术后12周完全负重。2、术后功能锻炼1）术后第一天跟骨骨折的康复锻炼可行足趾关节等张运动，下肢肌肉等张静力性收缩，每天3～4次每次15～30分钟。随时间延长，可适当增加运动量。2）术后2周开始滚酒瓶功能锻炼，坐位将一玻璃瓶横放在地上，脚踩在玻璃瓶上，来回滚动，踝关节随之做屈伸活动。逐渐加大踝关节屈伸度数，瓶子滚到脚尖部位时脚跟要着地，瓶子滚到脚跟时脚尖要着地。3）术后4～6周，可行踝关节被动跖曲、背伸运动，禁止内外翻运动。同时配合中药熏洗泡脚。4）术后6～8周跟骨骨折康复训练可逐渐负重训练。5）术后8～12周跟骨骨折康复训练可行踝关节主动运动训练，术后12周跟骨骨折康复训练可行步态训练。6）中药熏洗外用：艾条（叶）、桑枝、赤芍、秦艽、防风、透骨草各30骨，5副，每副用3天。每次熏洗20～30分钟，温度40度。七、Maryland足功能评分标准说明：Maryland足功能评分，由Sanders于1993年在评价关节内跟骨骨折的手术疗效时提出的，主要用于对足和踝关节损伤后的疼痛、功能、外观及活动度进行客观评价。该评分满分为100分，其中疼痛占45分，功能评价占55分，包括步态、行走距离、稳定性、支撑工具、跛行、穿鞋、上楼梯及行走时对地面的要求，外观和活动度分别占10分和5分。评定标准：优90－100分；良75－89分；中50－74分；差＜50分。八、临床病例1.xxx女53岁右跟骨粉碎骨折2016.12.122、xxx男26岁左跟骨骨折2017.8.313、xxx男35岁右跟骨骨折2017.11.234、xxx男49岁右跟骨骨折2024年11月11日九、小结跟骨骨折发病率逐年增加，精准处理降低伤残率至为重要，包括：1、手术时机；2、切口显露；3、整复手法与骨折复位顺序技巧，尤其是关节面的复位。4、内固定顺序与技巧，尤其是载距突固定手法。5、切口闭合方法与选择。6、手术后处理与康复。7、Maryland足功能评分标准本组病例全部达到良好以上。山西医科大学第二医院骨显微手外科医疗团队2024年11月17日于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科特需骨科门诊地点：山大二院体检中心二楼特需骨科门诊时间：周一下午（梁炳生主任医师）专家门诊地点：山大二院门诊南1层骨科1017诊室专家门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病区病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。

线带固定撕脱的鸟嘴样骨折块，对抗跟腱张力。术后7天发现表面皮肤坏死，发黑

传统的跟骨骨折术式是通过跟骨外侧L形切口锐性切开全层皮肤将皮瓣连同骨膜、腓骨肌腱鞘向上方掀起完全暴露跟骨进行复位，之后再使用锁定钢板进行固定，这种术式使得骨折处暴露充分、固定牢固、适用范围广以及治疗效果确切，至今仍被认为是治疗根骨骨折的金标准，但传统术式也存在很明显的不足之处：术前等待时间长，损伤较大、皮瓣血运差、愈合时间长等。而上述缺点往往会导致传统的钢板内固定术式术后容易出现钢板外露、切口愈合不良、皮肤坏死、伤口感染以及腓肠神经损伤等多种伤口并发症。综合判断出现伤口并发症的机率高达20+%。我院骨科在2016年成为了最早一批开创经皮螺钉治疗跟骨骨折的团队，在三维平面、不同方向、不同角度使用全螺纹空心钉构成了三角框架结构稳定支撑着复位的跟骨解剖形态。并更加富有创新性的结合了跗骨窦辅助切口，可在直视下撬拨复位距下翻转、塌陷的跟骨关节面。使螺钉在三维平面、不同方向、不同角度构成了三角框架结构稳定支撑着复位的跟骨解剖形态。术中的跗骨窦小切口以及螺钉微创切口术后发生并发症发生率不足6%。完美解决患者对术后伤口感染、坏死、不愈合的担忧。

该文章仅适用于我所诊治的患者参考    跟骨骨折是足部常见骨折，多为高坠伤或者不经意间从高处跳下造成，30-50岁男性多见。移位不大的骨折经常被患者本人忽略，认为躺床上养养或贴膏药就能好，而其实早年跟骨骨折致残率高于30%，其根本原因是不下地走路不疼，但随着时间延长，随着患者下地走路及站立的时间延长，患者的疼痛逐年加剧，甚至不走路都会出现疼痛，而这时，患者已经错过了最佳治疗时机。随着骨折切开复位精确固定的手术开展，跟骨骨折的致残率降低了，但手术切口愈合仍是比较常见的并发症。影响伤口愈合的相关因素：长期吸烟，嗜酒，糖尿病，其他内分泌疾病，年龄较大及严重粉碎骨折的患者，都会有切口愈合差及感染风险，从血运的角度看，跟骨处的皮肤是离心相对远的部位，血供也相对差，所以切口感染是制约手术效果的关键因素之一。    但从临床来看，很多患者回家后不注意足部的卫生，譬如盖被及床上物品不够清洁，患者侧卧及仰卧时不自觉的压迫伤口，自我照顾不周、营养不良也是影响因素之一。单腿蹦着下地，造成患足下垂时间过长，而又不敢着地，下肢静脉及淋巴回流不畅，是足踝部肿胀的原因，也是伤口周围充血感染的原因之一，所以伤口未愈合3周内下地，应该双拐保护，足踝部支具保护固定，前足着地行走，尤其注意去卫生间时防止滑倒，严禁蹦跳下地。    从伤口消毒来看，安尔碘棉球对伤口消毒，隔日一次，消毒太勤会造成足部周围皮肤过敏起红疹。伤口渗血及黄色渗出物7-10天，逐渐减少，术后10天左右伤口无渗出后，再坚持消毒3天后伤口干燥无渗出，可以不换药，手术3周后拆线或缝线自行脱落。如伤口出现红肿，可以口服左氧氟沙星片预防感染3-5天。如伤口破溃不愈合，可以生理盐水棉球擦拭伤口，生长因子凝胶外用，促进伤口生长。及时上传伤口外观照，指导治疗。跟骨骨折康复锻炼，卧床期间可以进行屈膝，背曲踝部，足趾背曲活动，可以足部踩墙或布带拉伸前足，练习踝关节活动。术后一个月伤口愈合后，适当前足着地负重，术后一个半月，全足部分负重，需要扶双拐调整后足负重，术后2个月完全负重，练习行走，术后2个半月练习适当下蹲，维持3-10分钟，不是蹲起，直至足跟部完全着地为止。术后3个月后逐渐脱拐练习行走，一般术后半年至10个月恢复正常行走，如果出现跛行，是患足肌肉恢复及完全负重差，急于脱拐行走所致，应缓慢行走，患足完全负重，维持患足单腿站立3分钟后再逐渐行走，可以恢复。术后1个月，3个月，半年拍片复查骨折愈合情况，决定下一步行走的强度及距离。

距骨骨折术后康复早期康复训练原则∶无痛、冷敷、动作缓慢术后0-6周内：1、定制支具固定不负重。图一图一2、冰敷，每隔2-3小时一次，约5~6次/天，晚上睡觉不用冷敷。3、休息时抬高患肢，可在足下垫枕头。4、增强下肢肌力训练①股四头肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿肌肉绷紧，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图二图二 ②开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。（练习时避免明显的疼痛）。图三  图三③开始侧抬腿练习，侧躺直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图四图四5、术后两周复查，拆线。术后6-8周：1、继续低温支具固定到8周2、6周后开始做踝泵运动：向上勾脚维持5秒，向下踩维持5秒，5分钟/次，每天4次。图七。图七3、继续上面图二至图四的肌力训练术后8-12周1、去掉低温支具，开始佩戴护踝固定到12周。图八图八2、8周开始踝关节内外翻活动度练习：缓慢、用力、内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度！因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。20次/组，2—4组/日。             3、踝关节被动背伸跖屈，内外翻活动锻炼患者下肢伸展，家属一手握住患侧小腿远端固定，另一手握住跖趾关节，向上活动踝关节使踝关节背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分钟，1日2次。3、继续图一至图七的训练术后12-16周12周后做加强的抗阻小腿肌群训练抗阻背屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图九图九②抗阻跖屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十图十③抗阻外翻肌力训练：足部做往外往上翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十一图十一④抗阻内翻肌力训练：足部做往里往下翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十二 图十二12周开始做本体感觉和平衡感的训练本体感觉训练①扶拐辅助做患肢踝关节及下肢部负重练习：如前跨步、后跨步、侧跨步等。要求动作缓慢、有控制，身体不晃动。20次/组，组间休息，30秒，2~4组/次，2~3次/天。③画“米”字练习：患足单腿站立，以患足为中心，健足在身体前后左右及身体对角线的方向画“米”字，健足的运动幅度由小变大，逐步增加训练难度，训练中不可产生疼痛。图十三图十三2、循序渐进平衡训练每个动作坚持5到10秒为1次，动作缓慢，1组练10次，1天练2至3组，每次能坚持到十秒为合格，可以进行下一步。  患肢单腿睁眼闭眼站立患肢单腿屈膝睁眼闭眼站立患肢单腿平衡板上睁眼闭眼站立平衡板（球）患肢单腿屈膝站立

跟骨骨折术后康复方案早期康复训练原则∶无痛、冷敷、动作缓慢术后0-4周内：1、定制支具固定不负重。固定4周，图一图一2、冰敷，每隔2-3小时一次，约5~6次/天，晚上睡觉不用冷敷。3、休息时抬高患肢，可在足下垫枕头。4、增强下肢肌力训练①股四头肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿肌肉绷紧，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图二图二 ②开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。（练习时避免明显的疼痛）。图三  图三③开始侧抬腿练习，侧躺直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图四图四5、术后两周复查，拆线。术后4-6周：1、继续低温支具固定到6周2、4周后开始做踝泵运动：向上勾脚维持5秒，向下踩维持5秒，5分钟/次，每天4次。图五。图五3、继续上面图二至图四的肌力训练术后6-8周1、去掉低温支具，开始佩戴护踝。图六图六2、6周开始踝关节内外翻活动度练习：缓慢、用力、内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度！因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。20次/组，2—4组/日。图七2、踝关节被动背伸跖屈、内外翻活动锻炼患者下肢伸展，家属一手握住患侧小腿远端固定，另一手握住跖趾关节，向上活动踝关节使踝关节背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分钟，1日2次。                   3、继续图一至图七的训练术后8-10周8周后做加强的抗阻小腿肌群训练抗阻背屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图八图八②抗阻跖屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图九图九③抗阻外翻肌力训练：足部做往外往上翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十图十④抗阻内翻肌力训练：足部做往里往下翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十一 图十一术后八到十周：术后10-12+周10周开始做本体感觉和平衡感的训练本体感觉训练①扶拐辅助做患肢踝关节及下肢部负重练习：如前跨步、后跨步、侧跨步等。要求动作缓慢、有控制，身体不晃动。20次/组，组间休息，30秒，2~4组/次，2~3次/天。③画“米”字练习：患足单腿站立，以患足为中心，健足在身体前后左右及身体对角线的方向画“米”字，健足的运动幅度由小变大，逐步增加训练难度，训练中不可产生疼痛。图十二图十二2、循序渐进平衡训练每个动作坚持5到10秒为1次，动作缓慢，1组练10次，1天练2至3组，每次能坚持到十秒为合格，可以进行下一步。  患肢单腿睁眼闭眼站立患肢单腿屈膝睁眼闭眼站立患肢单腿平衡板上睁眼闭眼站立平衡板（球）患肢单腿屈膝站立