跟骨骨折

线带固定撕脱的鸟嘴样骨折块，对抗跟腱张力。术后7天发现表面皮肤坏死，发黑

该文章仅适用于我所诊治的患者参考    跟骨骨折是足部常见骨折，多为高坠伤或者不经意间从高处跳下造成，30-50岁男性多见。移位不大的骨折经常被患者本人忽略，认为躺床上养养或贴膏药就能好，而其实早年跟骨骨折致残率高于30%，其根本原因是不下地走路不疼，但随着时间延长，随着患者下地走路及站立的时间延长，患者的疼痛逐年加剧，甚至不走路都会出现疼痛，而这时，患者已经错过了最佳治疗时机。随着骨折切开复位精确固定的手术开展，跟骨骨折的致残率降低了，但手术切口愈合仍是比较常见的并发症。影响伤口愈合的相关因素：长期吸烟，嗜酒，糖尿病，其他内分泌疾病，年龄较大及严重粉碎骨折的患者，都会有切口愈合差及感染风险，从血运的角度看，跟骨处的皮肤是离心相对远的部位，血供也相对差，所以切口感染是制约手术效果的关键因素之一。    但从临床来看，很多患者回家后不注意足部的卫生，譬如盖被及床上物品不够清洁，患者侧卧及仰卧时不自觉的压迫伤口，自我照顾不周、营养不良也是影响因素之一。单腿蹦着下地，造成患足下垂时间过长，而又不敢着地，下肢静脉及淋巴回流不畅，是足踝部肿胀的原因，也是伤口周围充血感染的原因之一，所以伤口未愈合3周内下地，应该双拐保护，足踝部支具保护固定，前足着地行走，尤其注意去卫生间时防止滑倒，严禁蹦跳下地。    从伤口消毒来看，安尔碘棉球对伤口消毒，隔日一次，消毒太勤会造成足部周围皮肤过敏起红疹。伤口渗血及黄色渗出物7-10天，逐渐减少，术后10天左右伤口无渗出后，再坚持消毒3天后伤口干燥无渗出，可以不换药，手术3周后拆线或缝线自行脱落。如伤口出现红肿，可以口服左氧氟沙星片预防感染3-5天。如伤口破溃不愈合，可以生理盐水棉球擦拭伤口，生长因子凝胶外用，促进伤口生长。及时上传伤口外观照，指导治疗。跟骨骨折康复锻炼，卧床期间可以进行屈膝，背曲踝部，足趾背曲活动，可以足部踩墙或布带拉伸前足，练习踝关节活动。术后一个月伤口愈合后，适当前足着地负重，术后一个半月，全足部分负重，需要扶双拐调整后足负重，术后2个月完全负重，练习行走，术后2个半月练习适当下蹲，维持3-10分钟，不是蹲起，直至足跟部完全着地为止。术后3个月后逐渐脱拐练习行走，一般术后半年至10个月恢复正常行走，如果出现跛行，是患足肌肉恢复及完全负重差，急于脱拐行走所致，应缓慢行走，患足完全负重，维持患足单腿站立3分钟后再逐渐行走，可以恢复。术后1个月，3个月，半年拍片复查骨折愈合情况，决定下一步行走的强度及距离。

距骨骨折术后康复早期康复训练原则∶无痛、冷敷、动作缓慢术后0-6周内：1、定制支具固定不负重。图一图一2、冰敷，每隔2-3小时一次，约5~6次/天，晚上睡觉不用冷敷。3、休息时抬高患肢，可在足下垫枕头。4、增强下肢肌力训练①股四头肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿肌肉绷紧，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图二图二 ②开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。（练习时避免明显的疼痛）。图三  图三③开始侧抬腿练习，侧躺直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图四图四5、术后两周复查，拆线。术后6-8周：1、继续低温支具固定到8周2、6周后开始做踝泵运动：向上勾脚维持5秒，向下踩维持5秒，5分钟/次，每天4次。图七。图七3、继续上面图二至图四的肌力训练术后8-12周1、去掉低温支具，开始佩戴护踝固定到12周。图八图八2、8周开始踝关节内外翻活动度练习：缓慢、用力、内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度！因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。20次/组，2—4组/日。             3、踝关节被动背伸跖屈，内外翻活动锻炼患者下肢伸展，家属一手握住患侧小腿远端固定，另一手握住跖趾关节，向上活动踝关节使踝关节背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分钟，1日2次。3、继续图一至图七的训练术后12-16周12周后做加强的抗阻小腿肌群训练抗阻背屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图九图九②抗阻跖屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十图十③抗阻外翻肌力训练：足部做往外往上翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十一图十一④抗阻内翻肌力训练：足部做往里往下翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十二 图十二12周开始做本体感觉和平衡感的训练本体感觉训练①扶拐辅助做患肢踝关节及下肢部负重练习：如前跨步、后跨步、侧跨步等。要求动作缓慢、有控制，身体不晃动。20次/组，组间休息，30秒，2~4组/次，2~3次/天。③画“米”字练习：患足单腿站立，以患足为中心，健足在身体前后左右及身体对角线的方向画“米”字，健足的运动幅度由小变大，逐步增加训练难度，训练中不可产生疼痛。图十三图十三2、循序渐进平衡训练每个动作坚持5到10秒为1次，动作缓慢，1组练10次，1天练2至3组，每次能坚持到十秒为合格，可以进行下一步。  患肢单腿睁眼闭眼站立患肢单腿屈膝睁眼闭眼站立患肢单腿平衡板上睁眼闭眼站立平衡板（球）患肢单腿屈膝站立

跟骨骨折术后康复方案早期康复训练原则∶无痛、冷敷、动作缓慢术后0-4周内：1、定制支具固定不负重。固定4周，图一图一2、冰敷，每隔2-3小时一次，约5~6次/天，晚上睡觉不用冷敷。3、休息时抬高患肢，可在足下垫枕头。4、增强下肢肌力训练①股四头肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿肌肉绷紧，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图二图二 ②开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。（练习时避免明显的疼痛）。图三  图三③开始侧抬腿练习，侧躺直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图四图四5、术后两周复查，拆线。术后4-6周：1、继续低温支具固定到6周2、4周后开始做踝泵运动：向上勾脚维持5秒，向下踩维持5秒，5分钟/次，每天4次。图五。图五3、继续上面图二至图四的肌力训练术后6-8周1、去掉低温支具，开始佩戴护踝。图六图六2、6周开始踝关节内外翻活动度练习：缓慢、用力、内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度！因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。20次/组，2—4组/日。图七2、踝关节被动背伸跖屈、内外翻活动锻炼患者下肢伸展，家属一手握住患侧小腿远端固定，另一手握住跖趾关节，向上活动踝关节使踝关节背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分钟，1日2次。                   3、继续图一至图七的训练术后8-10周8周后做加强的抗阻小腿肌群训练抗阻背屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图八图八②抗阻跖屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图九图九③抗阻外翻肌力训练：足部做往外往上翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十图十④抗阻内翻肌力训练：足部做往里往下翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十一 图十一术后八到十周：术后10-12+周10周开始做本体感觉和平衡感的训练本体感觉训练①扶拐辅助做患肢踝关节及下肢部负重练习：如前跨步、后跨步、侧跨步等。要求动作缓慢、有控制，身体不晃动。20次/组，组间休息，30秒，2~4组/次，2~3次/天。③画“米”字练习：患足单腿站立，以患足为中心，健足在身体前后左右及身体对角线的方向画“米”字，健足的运动幅度由小变大，逐步增加训练难度，训练中不可产生疼痛。图十二图十二2、循序渐进平衡训练每个动作坚持5到10秒为1次，动作缓慢，1组练10次，1天练2至3组，每次能坚持到十秒为合格，可以进行下一步。  患肢单腿睁眼闭眼站立患肢单腿屈膝睁眼闭眼站立患肢单腿平衡板上睁眼闭眼站立平衡板（球）患肢单腿屈膝站立