33例对冲性前额叶底部挫裂伤诊治体会

刘荣辉、郭学军、李宁、赵林、杨甫臣

——辽宁中医药大学附属医院神经外科

[关键词] 颅脑对冲伤；颅内血肿；治疗

2004年7月~2010年3月我院共收治各类重度颅脑损伤598例，其中33例是对冲性前额叶底部挫裂伤。由于其血肿小，早期意识障碍轻，往往予保守治疗，随后部分病员伤情转恶化发生突变，常常来不及抢救而导致非常严重的后果，现将我们近6年收治的33例这样的病例进行分析并讨论如下：

临床资料

1．一般资料 男24例，女9例，年龄18~45岁，平均32岁；致伤原因：车祸伤24例，坠落伤9例。33例均为枕部着力引起的对冲伤。

临床经过：伤后均有短暂昏迷及头痛进行性加重史。入院时GCS13~15分，神经系统检查除颈部有不同程度的抵抗外，无其它阳性体征。入院后经脱水，止血等处理，除2例头痛有缓解外，余20例头痛无明显缓解。10例伤后3天眼底镜检查均有视盘充血，静脉充盈，边缘模糊，14例伤后4~5天突发双瞳孔散大4~6mm，光反射消失，其中6例不久即出现呼吸节律不整，继之骤停，8例尚有自主呼吸者急行冠状开颅双侧前额去骨瓣减压术，6例于伤后3天出现眼底变化并经颅内压监护议测定颅内压（ICP）大于25mmHg时即行冠状开颅减压手术。

1． CT征象，血种量及ICP的变化，CT显示血肿均位于前额叶底部双侧额叶的内侧。在治疗过程中，血肿量稍增加，由受伤当日的7~10ml增至病情变化前的10~15ml。两额叶水肿区进行性扩大，两侧脑室额角明显受压，额角间夹角增大，但中线无移位，基底池消失。

24例行ICP监护者中，14例ICP呈进行性增高。由伤后第一天的12~15mmHg增至第三天的22~25mmHg，其中9例发现ICP增高后手术。保守治疗的3例伤后第三天ICP为22mmHg，第五天22mmHg，第七天为18mmHg。

2． 治疗结果：33例中有昏迷者21例：4例保守治疗死亡，手术治疗12例，中残1例，重残1例。植物生存2例，无昏迷者12例，保守治疗3例良好，手术治疗9例良好。

讨论：

我院神经外科近6年收治的33例对冲性前额叶底部挫裂伤患者，由于其临床经过具有病情急骤恶化及预后差的特点，而使其与传统颅内血肿的诊断和处置有较大的不同。

通过本组病例，我们发现对冲性前额叶底部挫裂伤患者主要有以下临床特点：（1）头痛进行性加重，甘露醇等脱水药物仅能暂时缓解（2）突发病情恶化，由意识清楚，可迅速丧失并双瞳孔散大，光反应消失，继而呼吸改变，由双瞳散大至呼吸改变的时间较为短暂，甚至个别病人可先表现为呼吸停止，本组即有2例。首先表现为呼吸停止。（3）神经系统检查，除颈部有抵抗及受伤3天后可有视神经乳头水肿外，均无其它阳性体征，甚至于意识变化前也无定位体征。

对冲性前额叶底部挫伤患者的CT特点是：血肿位于前额前底部两侧额叶的内侧面，伤后血肿量可无明显增加，本组病例中最大血肿量仅15ml,但血肿周围的水肿范围呈进行性扩大，甚至可超过血肿的体积数倍。严重水肿的原因可能与前额叶底部血管受到大脑镰的卡压有关。中线结构可无移位，但两侧侧脑室额角却有明显受压的变化，甚至消失。侧脑室额角间夹角明显增大，本组意识发生变化的患者其侧脑室额角夹角均大于120度。

前额叶底部挫裂伤处理原则：对于已发生变化的患者我们采取静点甘露醇等脱水措施以降底颅压，同时予吸氧，保持呼吸道通畅等措施以减轻缺氧引起的ICP进一步增高，对于自主呼吸存在的患者紧急行冠状开颅血肿消除双侧去骨瓣减压术。特别值得一提的是对于此类患者行冠状开颅，双侧去骨瓣减压因其可使颅内压相对平衡地降低，从而避免了因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。

我们体会前额叶底部挫裂伤的手术指征是：（1）对虽使用甘露醇等脱水药物，但临床症状（如头痛等）无明显缓解且进行性加重者。（2）对此类患者入院后即应行颅内压监测，如颅内压持续在25mmHg以上者。（3）动态复查CT，水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压，额角间夹角大于120度者。（4）眼底检查较快出现视神经乳头水肿等变化者，对于有以上变化，特别是几项同时存在的患者应考虑积极手术。

总之，对前额叶底部挫裂伤患者，切不可单纯以患者的意识、血肿量的大小，中线结构有无移位等来确定手术指征，以免丧失手术时机。