建立OSAHS围手术期监护体系防止严重并发症的发生

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome , OSAHS )是一种常见病和多发病,由此可影响患者全身多个系统、脏器。OSAHS 患者睡眠中反复出现低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱, 是缺血性脑血管病、心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的独立危险因素。如不及时治疗，气道梗阻、睡眠呼吸暂停造成长期缺氧和二氧化碳潴留,进而导致代偿性红细胞增生、红细胞压积增高、血液粘稠度增加。长此以往又可引起内源性儿茶酚胺增加,出现糖尿病、高血压、肺动脉高压、心律紊乱、心脑血管等并发症。由于打鼾长期振动牵拉,引起软腭、悬雍垂等部位的黏膜、神经、肌肉、血管的病理变化,导致OSAHS 产生恶性循环并进行性加重。大量研究已表明,OSAHS与高血压、心脏病关系密切,据报道30%的高血压伴有OSAHS,而33.8%～48%的OSAHS患有高血压^[1-2]。

据上所述，OSAHS治疗要及时。在多种致病因素中,OSAHS的发生与上气道机械性阻塞(解剖因素) 有密切相关性, 例如与鼻腔鼻咽、腭咽平面、舌咽平面的组织肥大，气道狭窄及先天性面部畸形(小下颌、缩颌、巨舌、舌下坠) 或肥胖等多种因素有关。用外科手术解除上气道结构性异常是目前治疗OSAHS的常用方法^[3-4]。

1 严重并发症资料及死亡原因分析

由于OSAHS 患者具有潜在的上呼吸道梗阻和全身重要脏器功能下降的危险，在其检查治疗的各个时期均易发生危及生命的严重并发症。国内外均有围术期死亡和其他严重并发症的报道，Kezirian等^[5]对鼾症患者行UPPP手术的住院患者进行调查死亡率为0. 2% ,严重并发症发生率为1.5%；1989年Esclamade^[6]报道其术后并发症为13%，气道问题占并发症的77%，死亡1例。Eairbanks在1990年报道72例，16例死亡，其中12例死于气道梗阻^[7] 。国内亦有严重并发症的报道，根据发表文章的时间依次大体有樊兆民^[7]、李友忠^[8]、武建国^[9]、朱东东^[10]、刘鸿源^[11]、刘大昱^[12]、单希征^[13]、张庆泉^[14]等，分别从不同角度分析了严重并发症发生原因及对策。所以，提高对OSAHS危害性的认识，意识到建立OSAHS围手术期检查监护体系的必要性，提高OSAHS治疗效果，防止在围手术期发生严重的甚至危及生命的并发症。

围术期的意外死亡可能与心源性猝死、心肌梗塞、心律失常、脑卒中或肺梗塞有关。咽腔创面出血与高血压、糖尿病、手术操作、特殊用药等有关系，气道梗阻问题与手术后气道的黏膜和黏膜下组织肿胀、组织内出血、气道结构异常、麻醉插管异常有密切关系，这些都大大增加了治疗管理的难度^[15]。

综合国内外报道的死亡病例的原因分析，基本上有以下几种，① 困难气管插管相关因素，主要与全麻时插管不顺利、麻醉复苏拔管后呼吸障碍有关，急救时不能顺利插入气管插管，或者在气管插管困难时，不能顺利的进行气管切开，造成气道梗阻，未能很快的恢复气道通畅而导致严重并发症的发生^[16]；② 全身及心肺功能受到OSAHS的长期影响，手术前未能很好的纠正OSHAS患者的全身的缺氧状态，以至在手术时或气管插管刺激后发生严重的心脑血管病变而致严重的并发症^[17]；③ 重症OSAHS患者特别是全身情况较差者在检查治疗的各个时期均应注意。有学者报道^[14]，在PSG监测时死亡的病例，因为该患者患有多年的高血压、冠心病、糖尿病、肥胖病、呼吸性酸中毒，经过内科多个科室联合治疗效果不佳，考虑为重度OSAHS引发的全身病变，建议进行PSG监测，在全院会诊后进行睡眠呼吸监测，在睡眠呼吸监测时患者发生呼吸停止，继而心跳停止，紧急抢救后心跳恢复，后来反复3次停跳，3次心跳复苏成功，但是呼吸一直未恢复，依靠人工呼吸机进行辅助呼吸，患者呈深昏迷状态，6h患者仍无好转，最后要求停止抢救而死亡。

2 围手术期监护体系的建立

为了防止各种OSAHS患者在围手术期发生严重的并发症，我们汇总大量资料，整理治疗经验，汲取一些教训，于何年何月制订了严格的OSAHS围手术期监护体系，没有发生严重的并发症，由此说明了建立监护体系的重要性^[14-15]。

2.1 严格把握手术适应证 尽管OSAHS是可以通过手术治疗，但患者特别是重症患者的全身各个系统功能影响已经很重，尤其是心肺功能在没有很好纠正的情况下，并不能承受麻醉插管、麻醉用药和手术以及手术后的疼痛、出血、分泌物增多等等刺激，这些刺激均可以诱发心、肺、呼吸道的意外情况发生，其他系统的功能也难以承受。我们认为，在选择手术治疗时一定要根据诊断治疗指南慎重的选择适应证^[18]，从上呼吸道、其他各个系统功能、PSG监测、医院条件等等因素统一考虑分析，全面检查，符合手术治疗条件的也要经过手术前的常规的多学科会诊和持续气道正压通气（Continuous Postive Airway Pressure，CPAP）治疗。

2.2 多学科会诊纠正和改善全身状况 对重症OSAHS患者全身情况较差者，及时请相关学科会诊，积极进行药物及其他形式的对症治疗，改善心肺功能，降低血压，控制糖尿病，每个患者必须进行3～7d的CPAP治疗。或者根据情况进行手术前的气管切开，有效纠正患者长期慢性缺氧状态, 对心、脑、血管及呼吸功能的恢复、减少并发症均有积极意义。改善其心肺功能及全身情况后，再进行手术治疗，对全身情况比较严重者，可以适当延长CPAP治疗时间。有报道在准备CPAP治疗前但因为其他手术前麻醉发生意外的，说明了全身准备的重要性。

2.3 麻醉师和医生共同预估气道插管困难 OSAHS患者多为肥胖者，部分患者伴有其他上呼吸道的结构改变如小颌畸形等，应特别注意有无困难气管插管的情况，术前应根据Mallampati分级评估气管插管的难易程度，为术前气管插管或术后紧急气管插管、气管切开做好准备。手术前气管插管比较困难者术后拔除气管套管时更应该注意，该类患者极有可能出现拔管后呼吸道的梗阻^[16，19]。提前进行预防性气管切开，是对预测可能有困难气管插管的有力支持，也能缓解患者的缺氧程度，改善全身的器官功能状况，对全身情况尚好者，估计为困难气管插管，可以在手术开始前先进行气管切开施行全身麻醉，是预防窒息的可靠措施。现在因为有CPAP治疗，所以要进行气管切开术的病例减少，但是对过度肥胖者、小颌严重畸形者、咽腔重度阻塞者，基本上应该动员患者先进行气管切开，对勉强进行的气管插管，也应该在手术结束后向患者家属讲明情况，随即进行气管切开，有效防止了致命性严重并发症的发生^[20-21]。但是提前进行气管切开不仅存在一定的生理问题，而且还有一定的社会问题，患者往往难以接受，要做好解释工作。

2.4 紧急抢救时的气管插管和气管切开 纵观我们收集的发生的严重并发症的病例，规范、有步骤的气道抢救和心肺复苏抢救的规范措施是很有必要的，手术间常规准备气管切开包,麻醉开始时手术医生应该在场观察。在紧急抢救气管插管遇到困难时，作为麻醉师应该紧急就近求援，请求高年资或有经验医师参与抢救，调用纤维支气管镜引导或麻醉喉罩进行引导插管，切忌气管插管不成功仍反复为之。手术医生此时就应该作好气管切开的准备,一旦反复气管插管不能成功，不能拖延时间，这时麻醉师应该扣紧面罩给氧,医生立即进行紧急气管切开进行抢救，选择气管切开方法，其中环甲膜切开是最快速便捷的紧急气管切开方法^[22-23]，这在急救医学中是最为推荐的手术方法，环甲膜切开速度很快，抢救成功后应该在短时间内进行常规气管切开，这样短期的经环甲膜的气管插管的术后并发症并不明显增加，也不会引起喉狭窄。

2.5 手术后ICU的监护 由于OSAHS患者呼吸中枢兴奋性下降，全身脂肪堆积药物代谢缓慢，术毕即拔除气管插管送回普通病房的方法易发生气道梗阻的险情。术后患者苏醒早期,意识未完全恢复,肌肉张力也未恢复,多数患者对气管插管不能耐受,出现烦躁、挣扎等症状,以致使麻醉师误以为患者将要苏醒而过早拔管,或患者挣扎而自行拔管,此时患者因上呼吸道肌肉张力低下,咽壁易塌陷而引起窒息或呼吸停止。此时紧急气管切开往往因患者肥胖、颈短、颈段气管标志不明显、位置深、甲状腺肥厚等原因而难以迅速完成,紧急情况下不得不行环甲膜切开术。但是无论环甲膜切开还是紧急气管切开中,手术都有可能增加术后出血、气肿、拔管困难等并发症。OSAHS拔管后再发呼吸道梗阻率为5 % ,常导致负压性肺水肿或死亡。我们在2002年后施行了术后保留气管导管，送ICU观察治疗，大大增加了术后患者的安全性，专门制定了OSAHS患者全身麻醉手术后ICU的监护规范，在ICU期间给予患者咪唑安定、异丙酚等药物持续镇痛镇静治疗，并辅以机械通气，持续应用降压药物控制血压在适当水平。待次日（一般在手术后12～48h）停用麻醉药物，使麻醉药物充分消散，患者充分清醒，口咽部水肿减轻后再拔除气管导管，继续观察1~2h，无异常发生后转入普通病房，这样不但保障患者的安全，而且减轻患者的痛苦^[24]。

术后出血是UPPP常见的并发症，与患者的躁动及血压过高、心率过快等,有报道在没有很好的控制血压和适当止痛情况下可以发生出血和黏膜下出血肿胀，造成呼吸道梗阻窒息。侯静等^[25]报道190例UPPP手术患者术后有73例出现心动过速，128例血压升高。Riley等^[26]报道，OSAS患者术前高血压发生率达31%,术后多达70%病例需要降压药物。Micklson等^[27] 认为，术后高血压可增加患者手术部位渗出，水肿，可以造成本已狭窄的口内腔隙更加狭窄，特别是在半清醒的患者容易造成气道的梗阻，建议术后应将血压控制在一定水平，以避免发生气道的进一步狭窄。宋西成等^[24]报道，在ICU观察治疗的患者，应用药物控制血压、心率，将收缩压控制在130mmHg以下，心率控制在100次/min以下，无一例术后出血发生需要重新止血。有渗血发生者，皆因患者烦躁，血压升高造成，在加深镇静和降压后渗血停止。

2.6 麻醉方式的选择 局部麻醉术中出现气道梗阻、心肌缺血发作的病例也常有发生^[13]。全麻的镇痛效果好，患者易于接受，且易于维持术中血流动力学的稳定，防止心脑血管意外的发生；可以为术者提供更清晰、安静的术野，利于手术操作；良好的术后镇痛镇静，能提高患者的生活质量；在气管插管条件下气道得到了有效控制，提高了手术的安全性。但全麻患者多存在麻醉诱导期插管困难及术后即刻拔管后的急性气道梗阻，如处理不当，可危及患者生命。有报道全麻诱导均采用清醒镇静，保留患者自主呼吸，在充分表麻及鼻腔准备后施行经鼻盲探气管插管，可以避免急性气道梗阻。针对盲插困难的患者，可在清醒表麻下用纤支镜引导经鼻气管插管，患者痛苦小，术中较为安全。虽然重症OSAHS患者在全麻下行UPPP术围术期风险较大，但是只要我们在术前积极进行纠正其器官的损害，并充分估计其术中、术后可能出现的危险，针对所发生情况的原因进行及时处置，这些风险是可以避免的^[16，19]。

2.7 普通病房的监护 患者在ICU监护结束，拔除气管插管后病情稳定转回普通病房，这并等于说OSAHS手术后的危险已经过去，应该继续进行常规心电监测，监测血压、血糖、血氧等指标，及时应用或调整适当的药物治疗，掌控全身情况。观察患者的疼痛情况，呼吸情况，床边备有常规护理设施、吸引设备、气管切开包、气管插管等设备，防止意外情况的发生，必要时可以根据情况进行CPAP治疗，前提是使用前要很好的清理气道分泌物和血液，使用时应该密切观察，一直到顺利康复出院^[28]。

2.8 出院后的健康教育 OSAHS患者在手术治疗后，并不是什么问题都解决了，应该常规进行手术后的健康教育，例如减轻体重，改变睡眠姿势，避免过度劳累，避免过度饮酒，治疗全身疾病等，都是手术后一系列的顺序治疗，必要时仍要进行CPAP治疗，定期的医院随诊，定期的PSG监测，发现问题及时处理。

3 总 结

自从OSAHS手术治疗出现以来，国内外均有严重并发症的报道，从发生严重并发症的手术类型来分析，这些病例主要发生在悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）手术。卜国铉等^[29]认为，气道梗阻、呼吸骤停、出血是死亡的主要原因，而死亡发生的大部分病例的主要原因是全麻插管困难，手术后过早拔除气管插管，手术后咽腔的出血，肿胀，分泌物堵塞，麻醉药物抑制呼吸等。郭星等^[30]还制定了行气管切开的标准，防止发生严重并发症。Meiljetaig等^[31]认为，全身情况愈差的OSAHS患者，其并发症也就越严重，越危险。本文收集的资料说明了这一点。我们要吸取的教训是，对OSAHS患者，建立围手术期监护体系是十分必要的，应该严格的掌握每一个环节，应该仔细的考虑每一环节。不能认为手术前全身状况较好就忽视或省略某一环节，一定要详细全面的查体，全面的多学科的会诊，及时的治疗，必要的CAPA治疗和气管切开，麻醉前的评估气道，气管插管困难时的紧急环甲膜切开，手术后的ICU监护，普通病房的监护，出院后的健康教育，每一步都是不可或缺的，只有认认真真作好每一步骤，才能减少和降低严重并发症的发生。

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