创伤性鼻中隔穿孔12例临床分析

创伤性鼻中隔穿孔多由头、面、鼻部外伤，鼻中隔矫正手术或者自己挖鼻而引起，其临床表现与鼻中隔穿孔的大小、部位有关，多有鼻腔干燥、呼吸时哨音、少量鼻出血或涕中带血等症状。本文收集了因为头、面、鼻部外伤而引起的鼻中隔穿孔12例，进行了手术治疗，报道如下。

临床资料

一般资料：本文12例患者中男性9例，女性3例；年龄从18-56岁，平均42岁。病史为3小时-6年。

病因：因为枪弹伤3例、刺伤切伤2例、爆炸伤4例。鼻部撞击、挫伤后常致鼻中隔血肿感染而穿孔3例。

穿孔情况：穿孔大小为0.5-1cm的4例，1-2cm的5例，2-3cm 3例。穿孔位于鼻中隔软骨部分的8例，软骨和骨交界部分的4例。合并鼻中隔移位的3例。

临床表现：鼻中隔穿孔的临床表现与穿孔的大小部位有关，穿孔小于1cm的可有小许出血，哨音等，穿孔大者，鼻粘膜干燥，出血，结痂等，甚至呈现穿孔边缘萎缩状态，穿孔边缘易有痂皮或脓痂附着，经常发生少量鼻出血或涕中带血，其他还可有鼻阻塞、嗅觉减退、头痛等。位于前部的小穿孔，症状一般较轻，呼吸时可出现吹哨音，剧烈活动时更为明显。而鼻中隔前部的大穿孔则鼻粘膜干燥，出血，结痂等症状较重。位于鼻中隔后部的穿孔多无明显症状。合并鼻中隔移位的有单侧鼻塞。

手术修补：

创伤性鼻中隔穿孔，如为1cm以下的穿孔，鼻中隔粘膜组织缺损少，而全身及局部情况允许时，可在清创缝合时随即进行清创减张缝合，或以邻近粘骨膜瓣移位进行缝合修补。若穿孔较大，粘膜缺损又多，虽早期可勉强缝合修补，但最后多难以愈合，缓期进行为妥。鼻中隔穿孔的修补手术，因术野狭小，操作不便，故有一定难度。手术应根据穿孔的大小、部位的前后、粘膜状态等，灵活而慎重的设计和选择手术方式，一般公认同时联合应用复合瓣修补的方法，穿孔愈合的效果最好。国内创用的前鼻孔进路、鼻内镜进路、鼻翼切开进路、蝶形切开进路、鼻小柱进路等进路手术，使用翻转、旋转局部粘膜瓣和其他游离瓣膜、生物瓣膜联合修补法，效果良好，我们的操作步骤如下：

1.体位与麻醉：若用全麻，取仰卧位；若局麻则半坐位，用加有稀释肾上腺素的1%利多卡因作两侧眶下神经阻滞及鼻小柱与前鼻孔缘的浸润注射；用1%地卡因麻黄素棉片作表面鼻腔麻醉。

2.切口：可以使用不同的进路进行手术，应该根据鼻中隔穿孔的位置和大小，根据手术者的经验和医院的设备条件进行。我们尝试过不同进路，目前多采用鼻内镜下进路手术。

3.翻转或旋转鼻中隔粘膜瓣：在鼻中隔穿孔的上下或者前后剥离鼻中隔粘软骨膜瓣，必须细致地保持两侧粘软骨膜不受损伤，勿使穿孔扩大。整个剥离面积要够大，翻转或旋转后足以覆盖穿孔区，勿有张力，对位缝合。

4.游离粘软骨膜瓣或修复膜复合修补：在进行翻转或者旋转粘软骨膜瓣进行缝合后，已经覆盖了穿孔，然后可以采用游离的各种瓣膜覆盖于形成的创面上进行修补，前部可以缝合固定，后面可以平铺于创面上。我们曾使用颞筋膜瓣，下鼻甲粘膜瓣，鼻息肉组织瓣，脱细胞真皮基质修复膜等进行修补，

5.鼻中隔复位：对合并鼻中隔移位的患者，多有不同程度的与鼻腔外侧壁粘连，应该进行粘连分离，先复位观察穿孔的情况，然后进行修补。

6.鼻腔填塞：两侧鼻腔先用明胶海绵覆盖创面，然后再长鼻镜的支撑下，填塞膨胀海绵，松紧适当。

7.缝合切口：如果有切口进行缝合，鼻翼、鼻小柱切口者应注意皮瓣正确复位。

8.术后处理：术后48h或72h撤除填塞，每日鼻腔换药，清洁鼻腔，保持鼻腔湿润，避免干燥，术后第7天切创拆线。

结果：

12例患者中经过3月-5年多的观察随访，11例愈合，1例在鼻中隔穿孔的后缘裂开约有2mm 缝隙，因为没有症状，未再治疗。

讨论

讨 论

头面鼻部外伤常常合并鼻中隔外伤，可以造成鼻中隔的黏膜损伤，软骨的破碎、脱位，骨的骨折移位等很多见，临床医生往往对全面情况重视较多，而对鼻腔的影响考虑不多，对鼻中隔的脱位及骨折没有进行很好的处理，就是一般的进行闭式手法复位，也往往达不到理想的效果，鼻中隔血肿的切开引流，有时也很难将血凝块引流彻底，易造成鼻中隔脓肿、穿孔或肥厚。头面部外伤时鼻内镜检查可以提供了一个直接而清晰的视野，手术在明视下进行，减少了手术后鼻中隔的并发症［1］。

鼻内镜下早期处理鼻中隔外伤需注意以下几点：1.鼻面部复合伤，特别是有颅脑损伤昏迷者，应待病情稳定后再处理，不要因小失大；2.鼻中隔切口应灵活掌握，右侧切口方便者，应习惯行右侧切口，切口应选择在血肿、偏曲的前方或黏膜有损伤的部位，尽量减少鼻中隔黏膜的再损伤；3.血凝块一定要清理干净，充分止血，注意保留鼻中隔软骨及筛骨垂直板，如骨折片不易复位或有重叠，可仔细修剪并尽量复位，避免取出，不要左右撼动骨折的筛骨垂直板，防止引起脑脊液鼻漏；4.鼻中隔黏骨膜如果出现穿孔的情况，可取鼻中隔黏骨膜瓣覆盖，或取鼻中隔软骨片置于对穿的黏骨膜之间，再用黏骨膜瓣覆盖［1］；5.切口缝合1-2针，可以贴合者可以不缝合，膨胀海绵填塞一定要均匀、对称，特别是覆盖穿孔的黏骨膜瓣，可以先贴附明胶海绵，然后填塞膨胀海绵，一定要压平，不要错位。

对陈旧性鼻中隔穿孔，因为以往鼻中隔穿孔修补失败的原因很多，多使用单层游离组织瓣修补[2]，其血供差且易脱落；经鼻前孔操作术野狭小，固定组织瓣较为困难，故难以形成严密的修补，边缘易出现裂缝，使游离组织瓣脱落或中央再穿孔[3]。单层游离组织瓣或带蒂下鼻甲粘膜瓣常可因为缝合固定困难，易脱落，多次手术，易招致失败或增加病人的痛苦。

我们先设计了鼻中隔本身带蒂的翻转或旋转的粘软骨膜瓣封闭穿孔，然后将大于穿孔的游离组织瓣覆盖于创面形成了两层严密的修补，故手术不容易失败［4-5］，经12例头面部创伤引起的鼻中隔穿孔修补手术后的随访观察，仅1例发现后边缘再穿孔。

有关游离组织瓣的选择，以往多应用阔筋膜或颞筋膜，亦有应用软骨膜、皮肤等组织。我们开始时应用颞筋膜修补，后在行鼻息肉切除时发现有鼻中隔穿孔，即应用鼻息肉剖成粘膜片进行修补且获成功，启示我们可就近取用鼻甲粘膜修补。随后对４例患者使用切除的下鼻甲粘膜行游离移植获得成功，病人痛苦小，效果亦很好，但不适宜较大穿孔。以后又应用脱细胞真皮基质修复膜作为游离瓣膜进行修补，效果满意，但是不能作为单独修复之用[6]。使用翻转或者旋转的带蒂组织瓣联合游离组织瓣形成复合瓣修补相比手术简便，创伤小，其效果满意。使用鼻内窥镜行鼻内操作，有术野清晰，方便的特点，但单手操作是其不足[7]。穿孔较大或者位置靠后操作不便者，可以使用鼻翼切开进路、鼻部蝶形切开进路鼻小柱切开进路，唇龈沟进路等不同手术进路进行[1]。

对鼻腔外侧壁粘连者，应该仔细分离粘连，注意保护鼻腔窦口复合体的结构，避免或者减少损伤。

参考文献

1.张庆泉，宋杰，毛成艳，等主编.鼻中隔疾病.吉林科技出版社，2004，第一版：79-83.

2.张庆泉，任忠，王锡温，等.鼻中隔穿孔手术治疗41例报告.山东大学基础医学院学报，2003，17：268-270.

3.张庆泉，鼻翼切开复合瓣修补鼻中隔穿孔.中国眼耳鼻喉杂志，1997，2：190-191..

4.张庆泉.复合瓣修补鼻中隔大穿孔8例.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：365.

5.张庆泉.鼻中隔穿孔的手术治疗，见2005耳鼻咽喉头颈外科学新进展，人民卫生出版社，2005,235-242.

6张庆泉，宋西成，张华，等异种脱细胞真皮基质联合瓣膜修复鼻中隔穿孔.中华损伤与修复杂志2010,5：48-49.

7. Zhang qingquan,Zhang jie,Li shufeng. Endoscope_assisted repair of large nasal septal perforation using a complex mucoperichondrial flap and free tissue graft .CMJ,2003,116:157-158.