腰椎间盘术后早期深部感染的临床处理与疗效评价

腰椎间盘术后早期深部感染的临床处理与疗效评价

黄象望

湖南省人民医院骨科 湖南 长沙410005

【摘要】 目的 探讨腰椎间盘术后早期深部感染的临床处理方法，评价其疗效。 方法 回顾分析湖南省人民医院骨科2006年5月至2014年5月腰椎间盘术后早期深部感染确诊病例，共17例。实施手术13例，行前路和(或)后路病灶清除+置管灌洗术；非手术4例，根据细菌培养及药敏试验使用抗生素（>4~6周）并卧床。达到感染治愈标准后的1~2周，佩戴外固定支具下床活动。 结果 13例手术治疗者术后24~48h腰痛VAS评分术前8.7±2.1分改善至术后3.2±1.3分，平均抗生素使用时间35±2d，2例患者因减张缝合术后4周拆线，其余均12~16d一期拆线，切口愈合良好；4例非手术者治疗约4周后症状明显改善，平均抗生素使用时间28±1d，腰痛VAS评分治疗前7.9±2.2分改善至治疗后2.3±1.4分。所有病例实验室复查白细胞、CRP正常和（或）ESR基本恢复正常，MRI复查信号均正常或有明显改善后予以出院，住院时间平均74±2.5d。随访6~60个月，均无感染复发情况，常规复查X线和（或）CT提示骨性融合，脊柱稳定性恢复，MRI提示信号正常或明显改善，达到临床愈合。 结论 腰椎间盘术后早期深部感染确诊后以有效抗生素治疗（＞4~6周）和卧床为主，若短期内药物治疗无效，体温和白细胞持续升高、C-反应蛋白（CRP）与血沉（ESR）持续不降或升高，或者影像学显示软组织或终板有破坏信号改变者应及时手术治疗，能迅速缓解疼痛、缩短病程，获得临床愈合。

【关键词】 腰椎间隙；感染；治疗

Treatment effect and processing method of early deep wound infection after lumbar discectomy

Hongzhe Liu, Xiangyang Liu

Department of Orthopaedic Surgery, Hunan Provincial People’s Hospital, Changsha, China

【Abstract】 Objective To investigate the processing method and treatment effect of early deep wound infection after lumbar discectomy. Methods Seventeen patients were reviewed which confirmed diagnosis of deep infection from May 2006 to May 2014 and were treated with antibiotic by bacterial culture and sensitivity test or clinical experience. 13 cases underwent surgical treatment including anterior and/or posterior removal of infection focus and catheter lavage at one stage，others were treated with bed resting at least 4~6 weeks. External fixation underwent before discharge until 1~2 weeks after standards cure of infection. Results VAS score of back pain improved from 8.7 ± 2.1 points to 3.2 ± 1.3 points with 13 cases underwent surgical treatment after 24~48 hours, and antibiotic average use time was 35 ± 2d, well healed wound were got including 2 patients of no tension suture after four weeks and the rest after 12 ~ 16d, while 4 cases underwent non-surgical treatment by 4 weeks improved from 7.9 ± 2.2 points to 2.3 ± 1.4 points, and the average antibiotic use time was 28 ± 1d. Laboratory WBC , CRP and ( or ) ESR of all cases returned to normal , MRI were normal or a significant improvement and the average hospitalization time was 74 ± 2.5d. All patients were followed up for 6 to 60 months and achieved clinical healing with no recurrence of infection , bony fusion and spinal stability which reviewed by X-ray, CT and ( or ) MRI. Conclusion Early diagnosis and effective antibiotics(＞4~6weeks) combined with bed resting should be undertaken firstly while early deep infection happened. Surgical decompression should promptly be taken if non-operative treatment is invalid in a short-term with rising temperature and white cell count， persistently elevated CRP and ESR， or destroyed end plate of vertebral body in radiographic images. Removal of infection focus may got clinical healing with the advantage of relieving pain rapidly and shortening the course of treatment.

【Key words】 Lumbar intervertebral space; Infection; Treatment

腰椎间盘手术后感染为较严重的并发症，随着腰椎手术方式的多样化与手术数量上的增加而呈逐年上升趋势。感染包括深部感染和切口浅表感染，浅表感染经换药、清创后较易控制，而深部感染因缺乏特异性，早期诊断非常困难，治疗亦十分棘手，临床疗效往往不尽如人意，如何缩短病程以减轻病患经受长时间的巨大身心痛苦？如何快速有效获得临床治愈以降低高额的医疗成本？均是我们当前需要探讨的重要课题。本文回顾分析了湖南省人民医院骨科自2006年5月~2014年5月收治腰椎间盘术后深部感染17例的临床资料，总结临床处理并评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男8例，女9例，年龄37~79（56±3.5）岁。其中，腰椎间盘突出症全椎板切除髓核摘除植骨融合内固定术后感染6例；腰椎间盘突出症半椎板切除髓核摘除植骨融合内固定术后感染4例；腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术后感染4例；腰椎间盘穿刺髓核溶解术后感染3例，发病时间为手术后4~18 d，平均7±2.5d。

1.2 病例特点

（1）本组11例在术后原症状消失、缓解后4~15d内再度出现切口部位剧烈疼痛；6例脊柱活动明显受限，局部压痛明显。(2) 10例术后3~7d出现低热，38.2℃左右，4例术后 4~5d出现高热，达39.2℃，3例无发热。(3) 13例白细胞计数增多，达12~23×10⁹L，10例血沉增快，达64~138mm/h，所有病例CRP均增高>20mg/L。 (4) 12例切口无明显红肿渗液，5例切口处渗液流脓。 (5) 本组17例下肢感觉及肌力、鞍区感觉、大小便均正常。 (6) 本组病例均行感染灶留取培养，5例为金黄色葡萄球菌，2例为铜绿假单孢菌，3例为大肠埃希菌，7例无菌生长。 (7) 本组17例MRI成像上出现病变椎体水平软组织及椎间隙T1加权像呈界限清楚的低信号，T2加权像出现病变椎体终板及椎间隙信号增强。

1. 3 治疗方法

本组17例患者均予严格卧床制动，一般根据血培养结果和(或)感染间隙标本培养结果和药敏试验，应用敏感抗生素或经验性广谱抗生素用药5~7 d，若症状无缓解且体温和白细胞持续升高，CRP与ESR持续不降或者影像学显示终板有破坏应及时手术治疗。4例非手术治疗，静脉应用有效抗生素，应用时间根据体温变化及化验结果最短18d，最长42d，平均28±1d。

13例手术治疗，其中对5例使用抗生素治疗无效的严重感染患者行前路病灶清除+后路原切口病灶清除灌洗引流术；8例行原切口感染间隙病灶清除灌洗术。其中术前即有内固定者10例未予取出，无内固定者3例，均仅作病灶清除灌洗术，灌洗管留置7~21d，拔管视血检结果及有无堵塞而定。术后继续给与抗生素治疗，细菌培养阳性者根据药敏实验给药，培养结果阴性者给与广谱抗生素，术后静脉抗生素应用时间根据切口、体温变化及化验结果最短21d，最长54d，平均35±2d。手术方式本组病例采用前后联合入路者，先行后路清创，再行前路病灶清除术。前入路手术常规从病变侧进入，病变累及双侧者，则从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧进入。作腹部倒八字斜切口，腹膜后入路显露。术中将椎旁死骨、脓液、病变侵犯的椎间盘组织及坏死的炎性肉芽组织彻底清除，注意彻底清除对侧病灶。后入路手术行后路病灶清除。术后标本常规行细菌培养并药敏试验、常规病理检查。

1.4 临床愈合标准及评价

①感染彻底治愈标准：（1）有效抗生素治疗＞4~6周，腰部疼痛缓解或消失（VAS评分）；（2）体温正常，局部愈合、无压痛与叩痛；（3）实验室检查白细胞、CRP正常和（或）ESR正常；（4）X线稳定或有所改善，MRI信号有改善。

②脊柱骨性融合、稳定性恢复评价：在感染彻底治愈的基础上复查X线和（或）CT提示稳定或改善明显，MRI提示信号正常或明显改善。

2 结果

本组病例中，4例非手术治疗约4周后症状明显改善，腰痛VAS评分治疗前7.9±2.2分改善至治疗后2.3±1.4分。13例手术治疗者术后24~48h疼痛症状即显著好转，腰痛VAS评分术前8.7±2.1分改善至术后3.2±1.3分，2~4周后症状明显改善，血象、血沉等基本恢复正常。2例患者减张缝合术后4周拆线，其余均12-16d一期拆线，切口愈合良好。所有病例达到感染治愈标准后的1~2周，佩戴外固定支具下床活动。实验室复查白细胞、CRP正常和（或）ESR正常，MRI复查信号均有明显改善后予以出院，住院时间最短57d，最长103d，平均74±2.5d。

随访6~60个月，均无感染复发情况。常规复查X线和（或）CT提示骨性融合，脊柱稳定性恢复，MRI提示信号正常或明显改善，达到临床愈合的评价标准。

3讨论

3. 1临床特点

根据既往文献统计与观察，腰椎间盘术后早期深部感染病例的典型临床特点是：1、手术后腰部疼痛症状缓解后加重，但下肢的根性症状不明显；2、腰部肌肉痉挛性疼痛；3、体温可升高，多数为低热，血沉加快，而白细胞正常或升高；4、伤口常无红肿，但深压痛和叩击痛明显。剧烈的腰背痛是深部感染最突出的症状，活动时加重。由于早期深部感染的神经影像学检查经常阴性，加之缺乏特异性的检查，应充分认识本病的症状，如果术后早期出现严重腰痛、椎旁肌痉挛、脊柱活动受限和发热时，应警惕有深部感染的可能。本文17例患者均符合上述临床特点，与胡永胜等描述一致^[1]。早期深部感染血检结果主要表现在ESR与CRP持续升高，ESR常＞60~80mm/h， CRP＞80~100mg/L，白细胞可达12~23×10⁹/L，主要表现为中性粒细胞的升高。

3.2 临床处理

3.2.1早期及时的诊断

腰椎间盘术后深部感染由于缺乏特异性，早期诊断困难。根据本组病例的临床特点，在诊断上应结合临床表现、实验室检查及影像学资料作出综合评估：1、症状主要表现为术前症状缓解，术后再次出现腰背部疼痛，腰部疼痛呈痉挛性、持续性的剧痛，卧床休息不能缓解，但无明显的神经根刺激症状^[2]；2、体征主要是体温不高，或仅有低热，局部的压痛与叩痛；3、ESR与CRP升高在深部感染的诊断和治疗中有重要意义^[3]。实验室检查主要表现为中性粒细胞的升高，通常白细胞升高不明显或基本正常，但是ESR与CRP持续升高具有一定意义，诊断敏感性分别为80%和64%～100%，特异性分别为38%和62%～95.8%^[3,4]；4、X线早期无特异性改变，MRI检查具有诊断价值（敏感性93%，特异性97%），T1像上低信号，T2高信号，T1像增强后病灶更加明显，可作为临床影像诊断的“金标准”^[5]。Bierry等^[6]发现最早在感染2周时，MRI即能做出诊断，但是诊断依据并不是传统意义上的椎间盘的信号有所改变，而是相邻椎体的信号异常。深部感染的化脓性病变向邻近椎体扩展常经过椎间盘直接侵袭，深部感染累及的椎体一般累及1~2个椎体，很少超过2个椎体，椎旁脓肿较小，病灶内呈扩散的、均匀强化MRI信号，与结核灶内局限的、斑片状强化不同^[7]，但最终确诊主要靠病理检查。因此，对于出现以上临床表现者应高度警惕，通过对ESR、CRP等动态观察，结合血培养及MRI等检查，以便早期明确诊断。

3.2.2早期正确的处理

感染一旦明确，即要求严格卧床休息制动，这既有利于缓解疼痛，又有利于炎症的限制和吸收。早期应大剂量静脉滴注可有效到达椎隙并穿透软骨终板的抗生素，如头孢唑啉或大剂量广谱抗生素等^[8]。本组病例中，4例保守治疗者经过早期的及时处理，使用有效抗生素，1~2周即有明显效果，主要表现在腰痛症状的明显缓解或消失，治疗4周后疗效满意。

3.2.3手术时机的选择

对于保守治疗无效、感染症状明显恶化、出现脊髓受压症状、脊柱明显不稳定者，应早期行手术治疗^[9]。在保守治疗的基础上，持续应用有效抗生素5~7d，连续复查血沉不降或升高，症状无明显缓解者，应积极手术治疗，以免引起硬膜外脓肿或椎管内感染、粘连，而导致脊髓神经损伤。及时行病灶清除术能迅速缓解症状，加快椎间骨性愈合，缩短病程。此外手术可以得到病理、致病菌及其敏感药物结果，便于采用有效治疗方式。

我们的体会是早期怀疑有深部感染者即刻采取经验性用药，静脉使用广谱抗生素，因为此时尚无法获得病原细菌学的支持，常常等待药敏结果是在3~5日之后，往往错失最佳治疗时机，增加治疗难度。若5~7d用药仍无效，体温和白细胞持续升高、ESR与CRP持续不降，且影像学显示椎间隙终板有破坏者和（或）相应椎体水平软组织有感染迹象者应果断采取手术治疗，否则病情会急剧恶化，脓毒血症无法控制直至发展为感染性休克。本组病例中，尚有7例在本院行分泌物培养显示无菌生长，考虑入院前已行大剂量抗生素治疗所致。

3.2.4 内固定去留的选择

对于内固定是否取出的问题，目前尚有争议。大多数学者认为原则上应尽量保留，以维持脊柱稳定性，有利于感染的控制。对于钉道有感染或增强MRI显示钉道周围有异常信号改变者，往往提示内固定为感染源，应予以取出。本组病例钉道周围均未见明显异常信号，均予以保留内固定器。

3.3 临床愈合标准与评价

在临床愈合的问题上，目前尚无统一评价标准。Quinones等^[10]提出手术治疗的3个基本原则：①彻底清除感染组织；②感染区域保持充足血运；③保存或恢复重建脊柱的稳定性。有鉴于此，我们根据以上原则，初步提出临床愈合的标准评价指标：①感染彻底治愈；②脊柱骨性融合、稳定性恢复。

3.3.1感染彻底治愈

在抗感染治疗问题上，目前尚无统一标准，大多数学者建议至少静脉使用6～8周，再口服6～8周^[11]。Gaudias等^[12]认为术后深部感染应等同于骨组织慢性感染的治疗，药物使用疗程最好为12周，若在初始症状出现2周内即开始正规的抗感染治疗，则治疗周期可缩短为6周。Grados等研究发现，静脉用药4周、6周、8周及12周时复发率分别为（>14%，10%，>15%，3.9%）^[13]。可见长疗程的抗感染治疗一定程度上能降低复发率，但片面延长抗感染治疗的疗程意义不大，长时间静脉使用抗感染药物易产生细菌耐药及多重感染，因而应尽可能减少静脉用药时间，并提出常规静脉用药2~3周若CRP已恢复正常，可改为口服。Lam等^[14]也建议静脉用药后，当CRP及ESR有50%下降，且没有不稳定引起的疼痛及神经功能障碍时，可考虑将静脉用药改为口服。Legrand等^[15]在一项多中心研究的停药指征如下：（1）疼痛缓解，炎症表现消失；（2）体温正常；（3）CRP正常和或ESR正常；（4）X线稳定或有所改善。

本文17例患者中，保守治疗的4例抗生素平均使用28±1d，使用时间达到4周；手术治疗13例抗生素术后平均使用35±2d，加上术前使用时间5~7d，亦达到6周。我们以此作为基础，结合Legrand等提出的抗生素停药指征，初步提出感染彻底治愈的临床评价标准：（1）有效抗生素治疗＞4~6周，疼痛缓解或消失（VAS评分）；（2）体温正常，局部愈合、无压痛与叩痛；（3）实验室检查白细胞、CRP正常和（或）ESR正常；（4）X线或CT提示椎体稳定或有所改善，MRI信号有明显改善。 经过本文17例患者的临床观察，上述标准在临床工作中切实可行，且是一种行之有效的评价方法。

3.3.2骨性愈合及稳定性恢复

多数学者认为，椎间隙术后感染的治疗最终目的仍是获得骨性融合，恢复脊柱的稳定性。很显然获得融合的前提仍然是感染能否彻底治愈，本组病例经过感染彻底治愈并获得随访6~60个月，常规复查X线和（或）CT提示骨性融合，脊柱稳定性恢复，MRI提示信号正常或明显改善，达到临床愈合的评价标准。

需要指出的是，腰椎间盘术后早期深部感染在保守治疗与再手术处理的过程中，对于严重的感染，宁可较早切开，缩短病程，不应失之过晚。目前积累病例数还比较少，观察时间及随访亦有限，手术时机如何选择？内固定是否取出？感染是否彻底治愈？这一系列问题有待进一步总结与探讨。此外，临床愈合标准与评价指标尚需在大样本病例中进一步观察验证和不断完善。

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