退变性腰椎侧凸关节突关节与椎间孔的变化及其意义

前 言

退变性腰椎侧凸（Lumbar degenerative scoliosis，LDS）是骨骼成熟以后继发于腰椎间盘及腰椎骨关节退行性改变而出现的脊柱侧凸，以顽固性腰背痛和下肢神经根症状为主要表现的常见疾病^［[1]］。随着我国现代社会人口老龄化的加剧以及人们生活方式的转变，退变性腰椎侧凸逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要疾病，就诊人数不断增加, 并且呈逐年上升趋势^[[2],[3]]，因此退变性腰椎侧凸也日益成为严重的社会经济问题。由于退变性腰椎侧凸患者高龄且常合并其他退行性腰椎疾病及其他系统疾病，治疗上较单一的腰椎退行性疾病复杂，手术难度及风险较大^[[4]]，对脊柱外科医生是新的挑战，并引起诸多学者高度重视，成为新的研究热点之一。

退变性腰椎侧凸患者常主诉腰腿部疼痛，其发生率为60％到85％^[1]，表现为腰背部酸胀、疼痛，持续时间长，药物治疗不易缓解。腰痛多在负重直立位时出现，坐位或蹲下休息不能缓解，平卧位可明显缓解，有学者称为“姿势性腰背痛”。部分患者同时出现肢体麻木，肌力减退，部分患者出现一侧或双侧下肢感觉减退和行走无力。现有研究表明要确定疼痛的确切起源部位并不容易，侧凸可能只是引起疼痛的原因之一^[3,[5]]。退变性腰椎侧凸疼痛的原因可能包括椎间盘退变，躯干不平衡，腰椎不稳，关节突关节增生，椎管容积的变小,椎间孔狭窄， 凹侧神经根的受压及凸侧神经根的牵拉，以及由于脊柱侧弯椎旁肌牵拉劳损等所致。其发病机理，腰腿痛的因素及神经根受压特点还有待进一步研究，目前手术治疗的主要目的是解除神经根压迫，缓解疼痛，改善生活质量。

腰椎关节突关节是各脊椎间除椎间盘以外重要的运动单位，其与脊柱的屈伸、旋转等活动密切相关。关节突关节的形态与方位对脊柱运动方向和稳定性具有重要影响。目前较多研究表明腰椎关节突关节角度与腰椎退行性疾病有关^[[6],[7]]，但是对其在退变性腰椎侧凸中的研究鲜有报道。

在退变性腰椎侧凸发病机制中，是椎间盘退变引发的侧凸，还是由关节突关节退变所引发，是腰椎侧凸加重了椎间盘和关节突关节的退变，或两者皆为互相影响，对此目前仍无定论。

腰椎间孔是椎管侧方的窗口，神经根从硬膜囊发出，通过椎间孔离开椎管。神经根与椎间孔及其周围软组织的解剖关系十分密切，椎间孔狭窄可导致神经根的卡压，文献报道，在各种神经根卡压症中，由椎间孔狭窄引起的神经根卡压症约占10%^[[8]]。明确退变性腰椎侧凸患者神经根受压的特点不仅有助于做出正确的诊断，还可确定手术的减压范围，避免术中减压不彻底和盲目扩大减压范围。

本次研究是在X-ray片上测量腰椎Cobb角，对腰椎进行MSCT薄层扫描，测量腰椎关节突关节角及椎体旋转度数，同时将腰椎扫描数据导入医学重建软件，进行椎间孔3D重建，利用软件的测量功能测量L1～5椎间孔的横径和纵径，通过对以上测量资料进行统计分析，探讨退变性腰椎侧凸的影像学变化特点及发病机理，以期进一步提高对退变性腰椎侧凸的诊治水平。

材料与方法

一．一般资料

为2006年10月至2009年12月就诊于湖南省人民医院骨科门诊、病室的患者，征得其知情同意，诊断为退变性腰椎侧凸患者69例。入选标准:腰椎无先天性畸形、结核、肿瘤、骨折、重大骨代谢疾病和脊柱其他节段没有明显侧凸。其中男30例，女39例; 年龄50～78岁, 平均63.5±9.73岁； 病史3个月～16年，平均4.2年，为LDS组。同期收治的非脊柱疾患的患者68例，为对照组。对照组的入选标准：无腰椎疾患，腰椎无侧凸或侧凸<5°。其中男32例，女36例；年龄50～76岁，平均59.60±11.86岁。

二．方法

1．腰腿痛VAS评分和ODI指数

所有患者由两位有经验的副高职称以上的骨科医师详细记录患者的病史、症状和体查结果。主要包括：主诉及病情进展情况、下肢疼痛部位及感觉异常部位、大小便功能情况、有无跛行及跛行行走最大距离；临床体查：腰椎生理曲度及侧弯情况，腰椎活动度，棘突、椎旁压叩痛位置及放射部位，鞍区感觉异常及括约肌功能，下肢肌力情况，皮肤感觉异常部位及程度，腱反射情况。

采用VAS评分法对患者腰腿痛的疼痛程度进行评分,每位患者平均进行三次自我评估，取其三次的平均值作为研究指标。评分标准：0分，无痛； 1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛；10分，强烈疼痛。

采用汉化后的Oswestry功能障碍指数问卷表（附录1）进行腰痛和/或腿痛对患者日常活动影响的评估，ODI计算方法为：实际累计分/45×100%。

2．x-ray 片测量Cobb角

所有患者均摄标准腰椎正侧位片、Bending相片及全脊柱x线片。所有测量均由固定两人完成，经过一致的测量软件练习，取两人测量的平均值作为研究指标。进行以下测量和观察(见图1，图2)：①侧凸方向及顶点；②上下端椎；③侧凸Cobb角；④椎体侧方滑移；⑤矢状面的滑移。

3．关节突关节角及RAsag角测量

使用荷兰皇家Philips公司Brilliance16排MSCT进行腰椎扫描,扫描条件为120kV, 300mA, 扫描基线为L1椎体上缘, 以1mm层厚作螺旋扫描, 重建层厚为1mm, 扫描范围L1-S1。扫描结束后以DICOM格式刻盘，保存数据。在PACS系统上逐层阅片，观察双侧关节突关节形态及椎体的旋转情况，选择关节突关节显示最清楚的层面，通过医学通用测量软件测量所有受试者L1-L5关节突关节角与椎体的旋转度（图3-A至图3-D）。

关节突关节角测量方法（图3-A）:参照Grobler、Boden等^[[9],[10]]的测量方法，在椎体后缘的两个最突出点(相当于椎体椎弓交界处)上做标记，并通过标记点划一连线（AB线），将该连线作为椎体的冠状面，如椎体后缘有骨赘，则根据椎体中心与棘突中点的连线作为中心线进行矫正，小关节前内侧点与后外侧点的连线与椎体冠状面之间的夹角（a）为腰椎关节突关节角，角度小于45°作为偏向冠状面，角度大于45°作为偏向矢状面，两侧角度差大于5°作为关节突关节不对称。

椎体的旋转度（图3-A）：应用RAsag角^[[11]]评价，即椎体纵径(CD线)相对矢状位（CE线）的旋转角度即为RAsag角。

图3-A 关节突关节角（a）及RAsag角 图3-B 对照组关节突关节角

测量示意图

图3-C 右侧凸患者L2/3关节突 图3-D 左侧凸患者L2/3关节突

关节角及RAsag角 关节角及RAsag角

4．腰椎3D重建及椎间孔测量

4.1 腰椎3D重建

将腰椎MSCT扫描数据导入医学通用重建软件，用SSD方法进行腰椎3D重建（见图4-A至图4-D），图像可沿X、Y、Z轴360°旋转，可以从不同侧面观测椎间孔。

图4-A 正常腰椎3D重建前方正位 图4-B 正常腰椎3D重建左侧位

图4-C LDS腰椎3D重建前方正位 图4-D LDS腰椎3D重建前方正位

(右侧凸) (左侧凸)

4.2 腰椎间孔测量

参照Hasegawa、陈家强等^[[12],[13]]使用的腰椎间孔测量方法。运用软件的测量功能，分别由不同的三个人用相同方法测量3次，取3次测量值的平均值，测出L1～5椎间孔纵径及横径的大小（见图5-A至图5-E）。

腰椎间孔纵径(上下径)：为上位椎弓根下缘中点至下位椎弓根上缘中点的距离(图5-A,AB 线）。

腰椎间孔横径(矢状径)：为上位椎体后外缘下缘与下位椎体后外缘上缘交界处至上下关节突交界处中心点的距离（图5-A,CD线）。

图5-A 腰椎间孔纵径及横径测量示意图

（腰椎间孔纵径：AB 线；腰椎间孔横径：CD线）

图5-B 凸侧腰椎间孔纵径测量 图5-C 凹侧腰椎间孔纵径测量

图5-D 凸侧腰椎间孔横径测量 图5-E 凹侧腰椎间孔横径测量

三．统计学分析

应用SPSS11.0统计分析软件对所测得的数据进行处理，所有影像学测量指标及临床评估资料建立EXCEL数据集，将对照组的左侧、右侧腰椎关节突关节角角度及左侧、右侧椎间孔纵横径进行配对t检验；将LDS组凸侧、凹侧的腰椎关节突关节角角度及凸侧、凹侧的椎间孔纵横径进行配对t检验。将对照组双侧腰椎关节突关节角角度的平均值作为该节段的腰椎关节突关节角角度，对不同节段的腰椎关节突关节角角度进行方差分析，LDS组与对照组之间各项测量指标采用两样本均数T检验，P<0.05为差异有显著性。LDS组年龄、病程、病变节段数及各项影像学指标与临床症状之间进行多元相关分析，得出相关度（R值）,资料服从双变量正态分布时，相关系数计算方法选用Pearson法；资料不服从双变量正态分布时．相关系数计算方法选用Spearman法，P

结 果

1 临床资料及相关性分析（见表1）

1.1 临床资料结果 69例患者中腰痛63例，单侧下肢疼痛42例，双侧下肢疼痛17例，间歇性跛行51例。腰痛VAS评分为6.39±2.53，下肢痛VAS评分为6.01±1.9，ODI功能障碍指数(%)为67.60±18.2。61例患者有腰部压痛，其中单节段压痛14例，双节段压痛12例，3节段压痛43例；分布为L2/3 10例，L3/4 32例．L4/5 35例，L5／S1 10例。

1.2 临床资料相关性分析 LDS组年龄较对照组高，但无统计学差异。患者ODI指数与患者年龄、病程、压痛椎节数、不存在相关性，而患者腰痛VAS评分与压痛椎节数之间存在正相关，R值＝0.352,P=0.016<0.05。

表1 LDS组与对照组临床指标相关性分析

测量指标	LDS组	对照组
年龄（岁）	63.50±9.73①	59.60±11.86①
性别	男 30 女 39	男32 女 36
病程（月）	69.68±51.16	—
压痛椎节数（个）	3.92±1.00②	—
腰痛VAS	6.39±2.53②	—
下肢痛VAS	6.01±1.9	—
ODI(%)	67.60±18.2	—

注：①：P>0.05; ②:两者之间存在相关性

2 不同Cobb角下腰痛的分布及ODI指数（见表2）

69例LDS组cobb角10～39．8°，平均18.21°±8.89°，其中侧凸顶点位于Ll者5例,L2者7例，L2～L3者20例，L3者31例，L4者6例。侧凸上端椎位于T11 3例，T12 9例，L1 34例，L2 19例，L3 4例；侧凸下端椎位于L3 4例，L4 28例，L5 37例。不同Cobb角下腰痛的分布及ODI指数见表2，结果不同Cobb角出现中、重度腰痛的分布及ODI指数之间的差异有显著性意义（P<0.05）。

表2 69例患者不同Cobb角下中、重度腰痛的分布及ODI指数

Cobb角	腰痛程度		ODI指数(%)
	中度腰痛(4～6分)	重度腰痛(7～10分)
<20°（n=38）	24	14	60.18±15.24
>20°（n=31）	10	21	76.50±17.15

3 腰椎关节突关节角测量结果

对照组与LDS组腰椎关节突关节角测量结果（见表3） LDS组L1-L5节段凹侧关节突关节角角度均大于凸侧(P<0.05)。对照组L1-L5节段左右侧腰椎关节突关节角角度没有显著性差异(P>O.05)；不同节段的腰椎关节突关节角角度不完全相同(F=41.5，P<0.05)，关节突关节角自上至下逐渐减小，即关节面逐渐偏向冠状面。

表3 对照组和LDS组腰椎关节突关节角角度比较 , °）

节段	对照组 （n=68） LDS组（n=69）
	左侧	右侧	凹侧	凸侧
L1/L2	64.7±6.9	63.8±7.1①	69.5±5.8	60.1±5.6②
L2/L3	61.1±7.4	60.2±6.9①	63.3±6.9	52.5±7.4②
L3/L4	53.2±6.7	52.7±7.3①	57.6±10.4	49.8±11.9②
L4/L5	46.8±10.5	45.9±9.4①	51.7±11.6	43.1±10.7②
L5/S1	43.9±8.1	42.2±8.7①	47.6±8.5	40.5±9.1②

注：①与左侧比较P >0.05．②与凹侧比较P<0.05.

4 腰椎间孔测量结果

4.1 对照组与LDS组腰椎间孔纵横径测量值比较（见表4） LDS组L1-L5椎间孔横径与对照组相比有不同程度的变小，两组比较有显著差异（P<0.05），LDS组L1-L5椎间孔纵径较对照组也有不同程度的变小，两组比较有显著差异（P<0.05）。

表4 LDS组与对照组腰椎间孔横径和腰椎间孔纵径的测量值对比（ ，mm）

椎间孔	腰椎间孔横径 腰椎间孔纵径
	对照组	LDS组	对照组	LDS组
L1/L2	12.19±0.62	9.36±1.85①	22.76±1.15	17.67±4.74②
L2/L3	11.80±0.46	9.25±2.12①	23.50±0.99	19.34±4.06②
L3/L4	11.29±0.63	9.13±2.23①	23.75±1.14	19.61±4.51②
L4/L5	10.89±0.62	8.27±1.96①	24.26±1.22	18.75±3.89②
L5/S1	10.12±0.61	8.34±1.64①	22.90±1.23	18.59±3.61②

注：①与对照组腰椎间孔横径比较P <0.05．②与对照组腰椎间孔纵径比较P<0.05

4.2 腰椎间孔纵横径测量值两侧大小的比较 对照组L1-L5腰椎间孔横径及椎间孔纵径左右两侧对比无显著性差异（P>0.05）（见表5）。 LDS组L1-L5腰椎间孔横径及椎间孔纵径凸凹侧对比：凹侧腰椎间孔横径较凸侧变小，两组比较有显著性差异（P<0.05）；凹侧腰椎间孔纵径与凸侧相比无明显改变，两组比较无显著差异（P>0.05）（见表6）。

表5 对照组的腰椎间孔横径及椎间孔纵径左右两侧对比（ ，mm）.

椎间孔	腰椎间孔横径 腰椎间孔纵径
	左侧	右侧	左侧	右侧
L1/L2	12.23±0.69	12.12±0.53	22.81±1.25	22.75±1.05
L2/L3	11.75±0.43	11.84±0.59	23.35±1.10	23.57±0.96
L3/L4	11.24±0.63	11.35±0.62	23.65±1.02	23.74±1.15
L4/L5	10.96±0.58	10.48±0.67	24.30±1.13	24.21±1.09
L5/S1	10.15±0.54	10.23±0.46	22.81±1.18	22.95±1.23

注：左侧与右侧腰椎间孔横径比较P >0.05；左侧与右侧腰椎间孔纵径比较P>0.05

表 6 LDS组的腰椎间孔横径及椎间孔纵径凸凹侧对比（ ，mm）

椎间孔	腰椎间孔横径 腰椎间孔纵径
	凸侧	凹侧	凸侧	凹侧
L1/L2	10.03±1.75	8.74±1.80	17.97±4.65	17.50±4.48
L2/L3	9.76±2.02	8.36±2.10	19.34±4.12	19.80±4.32
L3/L4	9.65±2.41	8.29±2.53	20.01±4.25	19.57±4.41
L4/L5	9.24±2.13	7.43±2.42	18.23±3.67	18.82±3.58
L5/S1	8.83±1.45	7.22±1.63	18.65±3.72	18.13±3.46

注：凸侧与凹侧腰椎间孔横径比较P <0.05；凸侧与凹侧腰椎间孔纵径比较P>0.05

5 腰腿痛VAS评分与顶椎两侧关节突关节角差值、顶椎RAsag角、顶椎椎间孔大小相关性分析（见表7）。

5.1. 腰痛VAS评分与顶椎两侧关节突关节角差值、凹侧腰椎间孔横径大小有相关性；而与顶椎RAsag角、凹侧椎间孔纵径、凸侧椎间孔纵径和横径大小相关性不明显。

5.2.下肢痛VAS评分与顶椎两侧关节突关节角差值、RAsag角、凹侧椎间孔横径大小之间存在明显的相关性；而与凹侧椎间孔纵径、凸侧椎间孔横径和纵径大小不存在明显相关性。

表7 腰腿痛VAS评分与顶椎关节突关节角差值、顶椎RAsag角、顶椎椎间孔大小相关性分析

VAS	R值
	RAsag角	关节突关节角差值	凸侧椎间孔纵径	凹侧椎间孔横径	凹侧椎间孔纵径	凸侧椎间孔横径
腰痛	0.152	0.581**	0.091	0.535**	0.126	0.137
下肢痛	0.317*	0.352*	0.160	0.495**	0.150	0.152

注：*表示:P<0.05;**表示P<0.01

讨 论

一. 退变性腰椎侧凸腰腿痛特点

退变性腰椎侧凸主要发生于50岁以上的中老年人,呈渐进、隐匿性发展^[[14]]。本组病例中男30例，女39例; 年龄50～78岁, 平均63.5±9.73岁； 病史3个月～16年，平均4.2年。退变性腰椎侧凸一般Cobb角小于40°,极少患者侧凸角度可达60°^[[15]], 侧凸节段常包括4～5个节段，主要累及腰椎, L4或L5节段常有代偿性侧凸, 部分患者下胸椎也可出现代偿性侧凸，本组患者Cobb角10°～39.8°，平均18.21°±8.89°，侧凸顶点多位于L2、L3椎体。据研究报道退变性腰椎侧凸方向分布大致相当，但尚未明确男女性别间的侧凸方向分布是否存在差异。本组病例中女性患者右侧凸明显多于左侧凸(26:13)，有显著性差异(p＜0.05),由于缺乏更多的相关研究报告,尚不能除外本组病例存在样本偏倚的可能，男女性在侧凸方向分布上是否存在差别仍有待于进一步研究。

腰痛是退变性腰椎侧凸最常见的首发症状，退变性腰椎侧凸比单纯的腰椎管狭窄症具有更明显的腰痛症状^[3,[16]]，表现为腰背部酸胀、疼痛、持续时间长、药物治疗不易缓解，腰痛多在负重直立位时出现，坐位或蹲下休息不能缓解，平卧位可明显缓解，有学者称为“姿势性腰背痛”。Schwab、Glassman等 ^[[17],[18]]研究报道，冠状面的侧凸Cobb角大小与临床症状没有明显相关性。在本组病例中有腰痛63例，采用VAS评分法评定患者腰痛程度，发现侧凸角度大于20°的患者中出现重度腰痛的比例高于侧凸角度小于20°的患者，说明患者的腰痛与侧凸角度有较为密切的关系。可能的原因是当腰椎侧凸角度增大，腰椎畸形加剧，致椎间盘、关节突关节、腰椎两侧软组织平衡破坏，不稳定增加了腰椎局部的应力，导致腰痛加剧。

目前普遍认为，要确定疼痛的确切起源部位并不容易，侧凸可能只是引起疼痛的原因之一。我们认为, 退变性腰椎侧凸腰腿痛是由于多种因素所造成的，首先，退变性腰椎侧凸腰椎间盘和关节突关节的退变往往较严重，腰椎两侧的受力不平衡，常继发节段性不稳，引起椎间失稳性疼痛；其次，退变性腰椎侧凸常常伴有椎间盘突出、椎间隙狭窄、关节突肥大、椎体缘增生、椎间孔变小和黄韧带肥厚等腰椎管狭窄和椎间孔狭窄的各种退变，可产生相应神经根受压症状；另外，退变性腰椎侧凸由于腰椎侧凸的形成使腰部肌肉软组织在凸侧受到牵拉，凹侧出现痉挛，合并腰椎生理前凸消失还可以使后方的椎旁肌也受到牵拉，使肌肉软组织出现慢性炎症性疼痛。

二. 退变性腰椎侧凸关节突关节变化特点

腰椎关节突关节有十分重要的生物力学意义，是各脊椎间除椎间盘以外重要的运动单位，其与脊柱的屈伸、旋转等运动密切相关^[[19]]。腰椎关节突关节能对抗压缩、剪切及轴向旋转等各种形式的负荷，这些作用的有效性主要取决于关节突关节角角度的大小^[[20]]。异常应力可导致腰椎关节突关节发生退行性变^[9,[21]]，而腰椎关节突关节的退变是导致腰痛的一个重要原因，有学者估计15％～40％的慢性腰痛与腰椎关节突关节病变有关^{[[22],[23],[24]]}。近年来，随着MSCT的广泛应用，使用CT扫描测量腰椎关节突关节角的方法被越来越多的研究者采用。陈其昕^[7]等对该测量方法的误差度进行分析，结果测量者主观误差度和测量者间的误差度极小，证明该测量方法具有较高的可重复性和可靠性。目前，临床上较为常用的CT扫描方法由Grobler等^[9]推荐，即经过相应的椎间隙的下位椎体，平行于下位椎体终板的扫描层面，每个椎间隙扫描5层，层厚5mm。本次研究均使用患者接受腰椎平扫或下腹部平扫的方法，这些扫描的基线可能与腰椎间隙并不平行，但我们通过使用软件拆薄，使层厚仅1mm，并且在PACS系统上逐层阅片选择腰椎关节突关节显示最清楚的层面，以保证测量的精确性。测量结果发现对照组两侧关节突关节角在所有节段未见明显差异，说明正常腰椎两侧关节突关节角在生物力学上是平衡的，从L1至L5水平，关节突关节角度有逐渐减小的趋势，L1/2关节突关节角角度为60.6°±7.2°，L5/S1关节突关节角角度为42.6°±8.3°，表明L1/2关节突关节面更偏矢状面，L5/S1关节突关节面更偏冠状面。结果与俞杨、Masharawi等^{[[25] ,[26]]}的研究结果一致。Masharawi等还研究发现正常的腰椎关节突关节角度的变化趋势与年龄、人种无关。关节突关节形态和关节突关节角的改变是与人体的功能相适应的，在下腰椎，小关节面逐渐转向冠状面，其机械阻挡作用也增大，椎体间稳定性相应增加，可以阻止椎体向前滑动。

大量研究表明^[6,7，9,21]，腰椎关节突关节角度与腰椎关节突关节退行性改变和退行性腰椎管狭窄有关,并且关节突关节角度越大越容易发生上述病变。Horwit和Smith早在1940年就研究发现关节突关节的关节面呈矢状方向的一侧骨性关节炎多且严重。Cyron和Hutton^[[27]]用尸体腰椎标本所完成的实验表明，当关节突关节不对称的腰椎活动节段承受扭转载荷时，其轴向旋转总是更倾向于关节面呈矢状方向的那一侧，从而推测该侧关节面受力较大以至发生退行性变，而此时关节软骨及软骨下骨如存在有不连续或不平滑则可使这一趋势加剧，一方面可导致腰椎不稳，另一方面也会引起腰部疼痛。我们的研究发现，退变性腰椎侧凸患者的凸凹侧的关节突关节角存在显著性差异，凹侧的腰椎关节突关节角角度明显大于凸侧，腰椎关节突关节角变大，可能存在着腰椎后柱结构力学上的薄弱点，即对抗腰椎前移载荷的相对面积减小，关节突关节局部的应力明显增加，稳定性减弱，从而加速腰椎关节突关节退行性改变，使关节突关节出现增生内聚，甚至由此导致椎管和椎间孔狭窄的发生。本研究结果提示，退变性腰椎侧凸患者凹侧(侧弯侧)可能更加容易发生腰椎关节突关节退行性改变，这与我们测量退变性腰椎侧凸的腰椎间孔横径(矢状径)时，发现侧弯侧腰椎间孔矢状径较凸侧更加狭窄这一影像学改变是一致的。

Cavanaugh^[[28]]领导的研究小组发现腰椎小关节疾病发生率远高于椎间盘源性疾病，支持腰椎小关节是导致下腰痛来源的观点。我们对腰痛VAS评分与顶椎两侧关节突关节角差值相关性分析，二者之间有明显相关性，我们认为退变性腰椎侧凸患者凸凹侧的腰椎关节突关节角不对称存在明显差异，可能是这些患者出现顽固性腰痛的重要原因之一。

三. 退变性腰椎侧凸椎间孔变化特点及神经根受压机制

腰椎间孔是椎管侧方的“窗口”，神经根从硬膜囊发出，通过椎间孔离开椎管。神经根与椎间孔及其周围软组织的解剖关系十分密切，椎间孔狭窄可导致神经根的卡压，出现腰腿痛症状。随着腰椎间孔及其相关病变诊治率的提高，腰椎间孔的解剖结构和影像特点在临床上也显的越发重要，对腰椎间孔狭窄及神经根卡压的诊治也日渐深入。Jenis LG等^[[29]^]发现腰椎间孔狭窄是坐骨神经痛患者术后持续症状不缓解的重要因素。大量研究发现^[3,[30]^]，在退变性腰椎侧凸中椎管狭窄发生率较高，腰椎间盘变性突出、骨赘形成和小关节增生以及关节囊肥大、黄韧带增生肥厚，钙化．最终导致腰椎椎管及腰椎间孔有效空间的减小即椎管狭窄形成，狭窄可以是侧方型和/或中心型，压迫神经出现根性疼痛或间歇性跛行，严重者可以出现马尾综合征，表现为膀胱和直肠括约肌功能障碍。本次研究我们发现69例患者中有单侧下肢疼痛42例，双侧下肢疼痛17例，下肢无力、麻木39例，间歇性跛行51例。神经根体查：57例有根性体征，共136根，其中单根11例、双根37例、3根13例、4根3例(为双侧L5、Sl根)；其中L3 5例、L4 11例、L5 26例、S1 14倒、S2 2例、S3 2例；4例肛周感觉减退；3例有肛门反射减弱。

应用CT三维重建(3DCT)研究椎间孔的正常解剖，它能够较全面、准确地显示椎间孔的立体结构^[[31]]，为临床诊断及治疗提供直观的立体信息,通过医学三维重建软件处理, 可从腰椎的不同侧面观测腰椎间孔, 清晰地显示椎间孔的大小、形态、走行及骨壁情况,使用软件测量工具能精确测量L1～5椎间孔横径及纵径的大小，对病灶的定位和空间关系的判断有重要意义，使复杂的空间结构关系变得简单化，可以明确病变的范围和位置，进而来指导外科手术的开展。

我们研究发现LDS组L1～5椎间孔横径及纵径与对照组相比有不同程度的变小，两组比较有显著差异，分析其原因，这与退变性腰椎侧凸患者往往同时合并多种腰椎退变性疾患有关，如腰椎间盘退变、黄韧带骨化、关节突关节增生、椎间孔外骨赘形成、椎体侧方移位及旋转半脱位等共同导致椎间孔前后方向的横向狭窄；腰椎间盘退变至高度的丢失、椎体骨质疏松至椎体塌陷与腰椎侧凸共同导致椎间孔垂直方向的纵向狭窄。本文利用MSCT腰椎间孔重建，测量对照组L1～5椎间孔横径及椎间孔纵径，其测量结果与国内陈家强等人^[13]用游标卡尺对24具正常成年男性尸体腰椎间孔(L1～5)的纵径及横径测量结果基本一致，说明利用MSCT腰椎扫描3D重建测量腰椎间孔纵横径方式可以反映实体标本的情况，操作简便，准确度高，是腰椎间孔大小测量的理想方法。对照组左右两侧腰椎间孔横径及椎间孔纵径对比无差异，结果与以往文献研究结果^[[32]]相一致。

退变性腰椎侧凸患者的神经根在椎间孔或椎间孔外侧区域受压是很常见的，许多作者证实神经根受压经常出现在侧凸的凹侧，L4、L5神经根是最常被累及的。Toyone等^[[33]]认为发生侧方滑移的下位椎体的上关节突压迫凸侧神经根和上位椎体的下关节突压迫凹侧的神经根是下肢症状的原因。Deviren等^[[34]]研究报道，退变性腰椎侧凸患者神经根压迫，通常发生于侧凸的凹侧，很少患者压迫发生于凸侧，侧凸的凸侧或凹侧神经根致压在统计学上并无明显差异,只是在不同的神经根节段存在差异。Kim等