全内镜椎间孔入路手术治疗腰椎间盘突出症

【摘要】目的：观察全内窥镜经椎间孔入路摘除腰椎间盘髓核突出的临床效果。方法：2009年3月-2010年2月收治26例患者，L4/5 18例，L5/S1 8例，其中男性19例，女7例，年龄25-65岁，平均43.2岁。于术前、术后1个月及末次随访时进行视觉模拟疼痛评分(VAS)，末次随访时按改良Macnab标准评价临床疗效。结果：手术时间60一130min，平均86min。术后住院时间5-8d．平均5.1d。无手术并发症及转为开放手术者。随访平均6个月以上。术前VAS评分为6.93±1.15分，术后3个月为2.2±0．57分，与术前比较均有显著性差异 (P<0．01)。改良Macnab标准评价临床疗效有效率达91.3%。结论：全内窥镜经椎间孔入路摘除腰椎间盘髓核突出，特别是极外侧型突出，可获得较好的临床效果。

【关键词】腰椎间盘突出症；内窥镜；椎间孔入路；椎间盘切除术

目前经皮从椎间孔入路全内镜辅助下摘除突出的椎间盘髓核是脊柱外科中的一种超微创技术。该技术具有创伤小，不破坏腰椎结构，术后恢复快等优点，我科从2009年6月-2010年2月采用Hoogland 等[1]设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术经椎间孔治疗腰椎间盘突出症患者，疗效较好，报道如下：

1. 临床资料与方法

1.1一般资料

共收26例患者，男性19例,女性7例，年龄：25-65岁。平均43.2岁。 L4/5椎间盘突出 18例。L5/S1椎间盘突出 8例。椎间孔外型4例，椎间孔内型9例，纤维环突出型13例。术前均行X线片，CT或MRI检查均无滑脱或不稳。病程：20-90天，平均61天，均经保守治疗无效。腰痛为主的12例，单侧肢体疼痛为主伴不同程度麻木14例。患侧肢体肌力减退，直腿抬高试验及加强试验阳性。既往腰椎无外伤手术史。

1.2手术方法

手术采用局麻，患者采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。局麻进针点，插入一个18G的针到椎间孔安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与美兰混合的对比显影液，行椎间盘造影，观察椎间盘的形态。然后，退出21G或22G的针，插入导丝，沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆，在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。如果需要额外的局麻，用21G的针插入套管之间向小关节突注射局麻药。沿着套管放置环锯，去掉小关节突远端增生的骨质，扩大椎间孔。扩完椎间孔后，取出环锯，沿着导杆放置工作套管。确定放好工作套管以后，取出导杆。用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。庆大盐水连续灌洗镜下手术区域，见突出、变性的髓核组织呈深蓝色，摘除突出的髓核后，通过调整椎间孔镜还可以清楚地看到神经根，转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。然后用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。最后，退出工作套管，缝合切口。

1.3术后处理

术后卧床1-3天后即可佩戴腰围下床室内活动。术后用药：甘露醇注射液 125ml 静滴 bid×3天，地塞米松15mg 静滴 qd×3天，预防性抗生素3-5天，5-7天出院。术后一周开始行五点式腰背肌功能锻炼。术后佩戴腰围一月，3个月和末次随访时进行腰痛和腿痛VAS评分。以spss13.0软件进行统计学分析，P<0.05，有统计学差异。

2. 结果

26例患者均在镜下完成手术，未伤及神经根、硬膜囊和术后出血等并发症发生。手术时间65-130分钟，平均85分钟，开始时间较长平均约2小时左右。10例后手术时间约60-80分钟。住院5-7天，创口均甲级愈合。术后26例速效19例（术后腰腿痛症状消失）中效（术后3-5天症状消失）。术后MRI复查髓核摘除，神经根松解良好。

出院后信访和来院复诊3个月-6个月以上腰腿痛VAS评分与术前比较有显著性差异（p<0.01）

3 .讨论

病人采用侧卧位，患侧在上，腹腔内肠管等内容物移到床面侧穿刺时不易伤及内脏器官。TESSYS技术经椎间孔治疗腰椎间盘突出是一项目前国际上较为全新理念的超微创脊柱外科新技术。只通过7mm通道通过视屏能清晰的显露髓核内外和脊髓神经根周边的组织，在25°内窥镜直视与低压液体持续灌注下完成髓核内，髓核外（特别是椎间孔型）椎间盘髓核组织。我科收治的26例经椎间孔入路手术摘除椎间盘髓核组织，无脑脊液漏和神经根受损等并发症，术后腰痛、腿痛症状即刻消除，随访无复发，按改良的Macnab标准优良率达90.3%。

手术成功的要点是决定于穿刺的熟悉程度和正确分析髓核突出部位所在。椎间孔外型穿刺针尖应位于椎间孔外和椎间盘后缘前方，进针点和角度相对偏内和垂直，椎间孔内型突出时，穿刺针尖位于椎弓根中线和椎间盘后缘，进针点和角度相对偏外和水平[3]。穿刺针和工作通道 均应该突出 椎间盘为靶点。

对于少部分患者L5-S1间隙较低且髂嵴相对较高的腰侧方穿刺难以成功。我们选择棘突高 椎板 间入路手术。本组有5例按此程序完成，均以成功。有专家谓之Joimxs内窥镜为完全内窥镜（full-endoscopic, FE）。

开展微创脊柱外科新技术必需要有一个陡峭的学习曲线。首先要对设备的结构和功能进行全面的精通和掌握。其次，要在尸体解剖上反复训练穿刺，熟悉穿刺的解剖层次和毗邻的关系。再次，要选送医师外出学习（北京、上海）短期技术培训。最后，要严格选择适应症，针对髓核突出的不同部位，进行不同角度和方位的调节，使术者操作越来越熟练。从开始操作的2小时多，到现在的60-70分钟完成手术。

根据本组26例的随访，目前还无一例复发。Ruetten等[2]报道复发物为终板组织的占75%。

内窥镜与传统手术相比对于间隙终板的保护是占优势的。正规处理终板是减少术后复发的关键。

超微创脊柱外科技术，经皮椎间孔入路手术摘除腰椎间盘突出的髓核组织，特别是椎间孔型的髓核碎片摘除优于其它微创技术，与传统手术对此其优点是创口更小（仅7.0mm）、出血量少（微弱不计）、椎管内干扰少、组织修复快，适应于不同年龄段的新发的腰椎间盘突出症患者更合适。严格掌握指证，熟练技术操作技巧，对于腰椎不稳的患者摘除髓核的同时予以植骨融合均可采用。有近期疗效，其远期效果还需长期观察。

参考文献：

1. Hoogland T， Schubert M， Miklitz B， et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a

low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31（24）：E890-897.

2.Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Use of newly developed instruments and endoscopes:full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine，2007，6（6）：521-530.

3．王建，周跃，张正丰，等．经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J]．中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8)：494—497．