无脊髓损伤的胸腰椎骨折的治疗

【摘要】 目的：探讨无脊髓损伤的胸腰椎骨折治疗方法的选择。 方法：分析2005年1月-2009年12月收治98例胸腰椎骨折病人，其中无脊髓损伤31例。按Denis三柱理论，脊柱损伤累积前中后三柱为不稳定的23例，后路经伤椎椎弓根钉内固定治疗。稳定型8例，采用保守治疗。结果：通过3-24个月的随访，X线复查31例均骨性愈合，无一例断钉、棒，内固定松动，无后凸畸形。 结论：对于不稳定型的脊柱骨折采用椎弓根钉内固定，植骨融合稳定脊柱，早日下床，康复有好处。对于稳定型的脊柱骨折椎体压缩＜1/3者，垫枕过伸，保守治疗也是一种合适的治疗选择。

【关键词】 胸腰椎；骨折；椎弓根；固定

胸腰椎骨折脱位并脊髓损伤在临床中较为常见，严重者终身致残，但对无脊髓损伤的胸腰椎骨折，在临床治疗中存在争论。^[1] 作者自2005年1月-2009年12月共收治了31例无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，随访结果满意，报告如下：

一．临床资料

本组31例，男26例，女5例，年龄为25-65岁，平均年龄42.5岁。受伤到就诊时间：2-24h 18例，2天-1周内13例。受伤原因：交通事故伤20例，高处坠落伤8例，跌伤3例。损伤节段：T10 4例，T11 8例，T12-L1 11例，L2 5例，L3 3例。合并其他部位骨折（肋骨1例，耻骨1例，胫腓骨骨折2例）入院后均予处理。

骨折按Denis分型^[2] 椎体压缩性骨折23例，爆裂[1]性骨折8例，采用伤椎置钉者25例，跨伤椎上下椎体置钉者6例。

入院后均行X线，CT或MRI检查，椎管通畅，无骨块占位，无间盘后突。有3例影像表现为骨质疏松。

3-24个月随访，31例均获X线检查内固定无松动，骨折愈合，椎体高度无丢失。

二．治疗方法选择

1.非手术治疗 对于稳定型骨折，压缩＜1/3者，无关节突绞锁者，无神经损伤表现者，具有骨质疏松者采用腰背垫枕过伸复位法，3-5天后采用五点式腰背肌功能锻炼，中药，镇痛，理疗等对症治疗，绝对卧床2-3个月，带支架（或腰围）下床。

2.手术治疗 对于椎体压缩＞1/3合并有椎体后缘轻度脱位者或者椎体后缘有骨块侵占椎管者，年龄较大不宜久卧床者，本人有手术要求者，椎体不稳者予以后路经椎弓根钉内固定术。

手术方式：

病人气管插管全麻满意后俯卧于脊柱支架上，术野皮肤常规消毒铺无菌巾。以伤椎为中心长度为暴露上下各两个椎体的长度，切开皮肤、皮下、腰背深筋膜，剥离棘突旁骶棘肌及多裂肌，填塞止血。C臂X线机确认伤椎后选择椎板嵴及附突嵴的人字嵴顶点进钉。先在一侧所需固定椎体的人字嵴上置定位针，X线机透视在椎弓根穿针的方向、深度。根据定位针调节深度和方向。按叶啓彬教授的选钉长度公式：测量椎间关节突至椎体前缘的数据X0.83+3mm，为每一椎节的置钉长度，钉长在椎体中达80%以上。根据椎弓根矢状位调节角度，探测四周骨道内置钉，（多为6—8钉）。伤椎置钉的要求：凡伤椎的椎弓根完整及椎体的下终板无破裂者，非爆散性的椎体均可行伤椎置钉，选用60 X 35较短的钉。置钉完毕后，再次透视，钉的排列在椎弓根内钉长合适后根据胸腰椎的生理曲度，塑形连接棒，安置连接棒。根据临床需要减压者，咬除椎板，探查脊髓和神经根及管内骨块复位情况。大量庆大盐水冲洗切口，止血，人工硬脊膜覆盖保护脊髓。置负压引流管一根，清点器械纱布对数后关闭切口。术后病人清醒后，双下肢活动正常，送回病房观察治疗，术后48h拔除负压引流管，卧床2-3周，带腰围下床活动。

三．结果

31例均获随访3-24个月，平均16个月，出院前，术后3个月及1-2年X线复查，椎体高度无丢失，生理曲度好，无内固定松动。CT复查示原突入椎管的骨块复位，椎体骨折已愈合，无一例因置钉出现N根的损伤症状发生，大小便正常。

本组手术时间90-180min，平均120min；术中出血200-1500ml，平均650ml；术前伤椎前缘高度52.6%，对比术后3周98.3%；Cobb角术前平均23°，术后Cobb角平均5°。

四．讨论

胸腰椎骨折占全身骨折的3-5%，在临床中较为常见，怎样去正确处理是有争议的。过去认为伤员没有神经症状者可以非手术治疗，有神经症状者才减压手术治疗。随着现代医学、影像学的发展，人们对脊柱损伤的认识越来越深刻，更加理论化，系统化。有部分伤后椎节不稳定者和高度丢失＞5%的病人随着年龄的增长，出现原骨折部位疼痛，后凸畸形，乏力等慢性创伤性脊髓病，因此再行手术矫形和固定。

国内80年代初将Dick、RF、AF等引入临床，多为跨伤椎的上下椎节，4钉2棒固定。对于恢复高度近期疗效好。随着时间的推移，有文献报道，多数学者分析4钉2棒应力多集中在钉与尾的交界处，短节段的4钉容易产生剪力，报道AF、RF在临床上有断钉、断棒现象。有学者根据伤椎的有一侧椎弓根和下终板如果完整，在伤椎上置钉（60X35mm）^[3] 6-8钉2棒，通过临床观察，恢复伤椎高度，稳定脊柱，不易产生剪切力，优于4钉2棒。我们通过多年观察，无一例发生断钉断棒现象、椎体高度丢失及术后Cobb角的产生。取决于术中的伤情评估：①植骨融合的认识，复位固定是成功的一部分，关键是固定后的椎节的植骨融合。如果伤椎术后是蛋壳，高度难免会丢失，予以经椎弓根进行椎体间植骨^[4] 填充空壳的椎体，解决了骨粒不外漏至椎管内的问题，予以永久性的融合稳定。②只有进行内固定，不做植骨融合是极不可取的方式^[5] 融合固定是运动节段的主要负重部分，更符合生物力学原则，很好的恢复脊柱的负重功能，脊柱有更强的承载能力。③随着脊柱的暴力程度，椎体间的小关节及椎体旁的韧带肌肉都是断裂的，生物力学强度降低，术后应采用五点式腰背肌锻炼，方法：术后1-2周，在床上行直腿抬高锻炼，增强双下肢肌力和促进血液回流；3-6周，俯卧位做下半身腰腿小燕飞锻炼，早期防止置钉松动。6周后在床上行五点式腰背肌功能锻炼。循序渐进，防止腰背肌萎缩和无力。术后指导患者正确训练，是促使胸腰椎骨折术后康复的保障。

[参考文献]

[1]戴力杨，沈雪，崔一民，等 多发伤患者胸腰椎骨折的治疗选择[J] 临床骨科杂志，2003；6（2）：124,127

[2]Denis F.Three Cohumn Spine and its signficance in The Class fication of acute Thorceohumbar spinal injuries[J] Spine,1983,8(8) 817-831

[3]黄象望 殷浩 肖晟等，经伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折脱位 中国骨与关节损伤杂志 2010年 3 （25）：3 33-234

[4]Toyone T，Tanaka T，Kano D，et al The treament of acute Thorceohumbar burst fiaetunes with tranpedicutar intracopereal hydoxyapatile grafting following indiuect reduction and pedicle screw fixation apnopective study [J] Spine 2008,31（7）：209-214

[5]朱铮，邱勇 陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的临床评价与手术治疗[J] 中国脊柱脊髓杂志 2005,13（5）：315-318