脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗 黄象望

脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗

黄象望

【摘要】：目的：探讨脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗方法和疗效。方法：本院2002年2月至2010年2月诊治12例脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤。均在术后3小时后发生，全瘫5例，半切综合征3例，单肢瘫3例，死亡1例。颈椎术后8例，胸腰椎术后3例，腰椎术后1例。结果：本组患者经随访1年至8年，平均3.5年。完全恢复7例，大部分恢复4例，死亡1例。结论：脊柱手术有很大的风险，正确评估术前脊髓受压程度，术中预防，术后严密观察，发生后早期诊断，大剂量甲强龙冲击治疗，可不同程度保护和挽救脊髓功能。

【关键词】：脊柱术后；脊髓缺血；再灌注；损伤；MP冲击

脊柱手术后病人发生瘫痪，过去总认为是手术直接对脊髓的损伤。不而言喻，基层医师畏惧脊柱手术的开展。回顾分析我院2002年2月至2010年2月脊柱手术后发生脊髓、神经根缺血再灌注损伤11例（死亡1例），将治疗进行回顾研究，以其为脊髓缺血再灌注损伤的预防提供参考，报导如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例，年龄为28—65岁，平均42.1岁。脊柱手术后脊髓缺血再灌注损伤的时间均在3—8小时发生。手术部位：颈椎术后8例，胸腰椎术后3例，腰椎1例。麻醉清醒后四肢均能活动。术后3小时患者表现肢体沉重、乏力、麻木、进行性加重，症状从双下肢开始向双上肢发展，直至四肢不能运动，痛、触觉减退（术前已留置导尿管），肛门指检乏力松弛，类似脊髓休克表现。再次行MRI检查，排除急性血肿压迫脊髓、及金属内置物占位损伤。一旦确诊为脊髓缺血再灌注损伤，立即使用MP冲击。按美国脊髓损伤协会（FDA批准），甲基强的松龙（MP）方法。发病均在3—8小时内。①MP 30mg/kg + NS 100ml ，15—30分钟内静注，休息30分钟。②MP 5.4mg/kg/h，后23小时，ivgtt，计时计量泵入。③20%甘露醇125ml ，ivgtt ，Q8h（5—7天）。④ 人血白蛋白 50ml ivgtt Bid。⑤营养神经：神经节苷脂、恩经复。质子泵制剂：奥美拉唑80mg ivgtt Q8h(5—7天)，第二、三天使用MP 1000mg/天。在冲击治疗时，密切观察病人消化道出血情况、及心功能失常的变化，备用心脏起搏器。脊柱手术前依据MRI受压程度，术中开椎管前予以甲基强的松龙500—1000mg，15分钟药脉注入，预防脊髓灌注损伤。

2.结果

本组12例，完全瘫痪5例，半切综合征3例，单肢瘫3例，死亡1例。

3.讨论

回顾分析我院近10年脊柱手术减压内固定术后3—8小时内发生类似脊髓休克的表现12例。术后均再行MRI排除急性血肿压迫、内固定物挤压椎管和直接压迫脊髓的因素。行四肢肌电图检查，否定存在急性神经细胞的脱髓鞘的内科疾病。

脊髓缺血再灌注损伤是原发性脊髓损伤后的继发性脊髓再损伤，是造成神经细胞损伤的一个重要因素。可引起四肢瘫痪、脊髓半切，甚至损伤脑干，引起死亡的严重并发症。诊断依据：1.警惕脊髓严重受压节段，减压后有可能发生SCII；2.手术减压史；3.SCII在术后3小时后发生；4.运动、感觉由下肢向上肢发展；5.再次MRI排除血肿、机械性损伤；6.大剂量MP能挽救脊髓功能。确诊后按美国急性脊髓损伤研究协会，按标准大剂量甲基强的松龙（Methylpredisolone,MP）冲击治疗，按脊髓缺血再灌注损伤发生的时间窗进行选其方案。脊柱术后发生的脊髓缺血再灌注损伤多在3小时内发生。（手术结束、麻醉清醒后，病人四肢均能活动。）患者感觉四肢沉重、全身麻木、乏力，由下肢向上肢进行发展，渐渐加重。

甲基强的松龙是一种人工合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液，作用强，起效快，具有增加脊髓血液、减低脊髓脂质过氧化反应 退性变的作用。研究表明MP对脊髓缺血再灌注损伤有预防和治疗作用（1）。但确切的作用机理不完全清楚。MP治疗脊髓缺血再灌注损伤的临床结果引起了广泛关注并渐渐被普遍接受（2）。MP生物半衰期为12—38小时，40%—80%MP以结合蛋白的形式存在，不能通过细胞膜及血脑屏障，具有水溶性，脂溶性较差。

脊髓缺血再灌注损伤的发生机理不明，但国内外很多学者在预防和治疗方面进行了很多的研究。探索脊髓缺血再灌注损伤的机理，可能与氧的自由 介导的脂质过氧化反应，钙离子超载，兴奋 ，前列腺等因素起重要的作用还没得到公认。

1986年Mury（3）提出缺血 适应概念，在 组织器官中较长时间，组织器官缺血先经历短暂缺血 缓和减轻缺血再灌注损伤所造成的手术是一种内 保护机制。

在抢救和保护脊髓功能方面，尽量缩短缺血时间（4）murakam 缺血时间长，临床症状， 不可逆。研究发现，MP可使脊髓损伤大鼠神经因子的含量增加。

促进轴突的再生，减少早期神经CELL的凋亡。抑制症反应，减轻水肿，抑制血管活性，前列腺增生，增加脊髓血流，抑制氧自由基的脂质过氧化反应。稳定CELL膜， 膜，增加Na+、K+、ATP酶的活性。

钙离子通道阻滞剂：钙离子细胞内 ，是导致神经系统细胞毒性死亡的最后必由途径（5）由于缺血期Na+、K+、ATP酶活性降低，造成细胞内Na超载，后者激活细胞膜上的Na+、Ca++交换目的，因而再灌注时随Na+ 移回细胞外，尽量Ca++入细胞内形成钙超载。钙超载不但使神经细胞退变，加重脊髓缺血再灌注损伤。为防止细胞内钙超载，往往用钙离子通道阻滞剂，国内赵凤东证实，尼莫地平可通过减少细胞内钻 ，扩张血管增加脊髓血 等途径保护脊髓，减轻脊髓再灌注损伤（6）。

尽量缩短缺血时间。发现缺血时间长，临床症状差，导致不可逆，murakami（7）采用球串， 阻塞，造成缺血模型，阻塞时间10、15、20、30min，再灌注后48小时观察神经功能和神经病理。

缺血预适应（Ischemia preconditioning IPC）是指在较长时间，组织器官缺血先经历短暂缺血可以缓解和减轻缺血再灌注损伤所造成的损伤，是一种内源性保护机制。1986年Mury（8）首先提出此概念。IPC在不同程度，不同器官组织及临床患者中得到证实（9）。

高压氧的应用，高压氧（HBO）可明显提高血液和组织氧含量，改善部分缺血低氧状态，恢复CELL功能。机理：1.细管再增生；2.减少组织出血渗出，减轻水肿，改善微循环；3.恢复增加组织能量供应；4.减少部分组织 前列腺素产生；5.抑制中性粒CELL CELL粘附；6.增高 活力及 稳定反应产物

手术后早期发生脊髓损伤可能原因（10）血肿压迫，内置物直接压迫，脊髓自身疾病 髓鞘疾病术后加重，血肿块早期发生、MRI可确诊，二次清除血肿有些恢复，脊髓水肿和内置物压迫一般发生较晚，水肿在术后24小时，48—72小时达高峰。内置物的压迫发生早期可能 损伤所致，术后即刻出现瘫痪，如为内置物挤出椎管空间，患者多伴在发生颈、腰部活动时 反复刺激而加重肢体的瘫痪症状。

本组12例，有神经损伤，颈椎术后7例，胸、腰椎3例，腰椎1例。术后发生了不能用血肿或内置物损伤来解释，仍考虑为神经根的缺血再灌注损伤，机理是不明确的。

有1例胸椎TB患者，T8/9 TB ，先在胸腔镜下行病灶和 清除术。再行胸椎后路减压，病灶清除椎弓根内固定术，麻醉清醒后，双下肢活动正常。3小时后双下肢不能运动，MRI检查椎管内无血肿和内固定挤占，考虑脊髓缺血再灌注损伤，立即使用甲基强的松龙冲击疗法，30mg/kg，15分钟冲击，休息45分钟后，按5.4mg/kg/h ，ivgtt 计时计量泵入。第二天重复5.4mg/kg/h一次，护胃、脱水、营养神经治疗+抗TB药治疗。第三天左下肢能屈伸，肌力Ⅱ—Ⅲ级，两周后双下肢肌力在Ⅲ级左右，三个月后下床扶拐行走，二年后行走来院复查，肺部无TB，胸椎TB已融合，内固定无松动，血沉、TB抗体均正常。过去认为TB病人和手术病人禁用激素，防止TB扩散和影响切口愈合。该患者大剂量使用MP并没有出现TB扩散和影响切口的愈合，个人认为临床只有慎用，今后需大病例统计才能说明问题。

脊柱手术后脊髓缺血再灌注损伤存在诸多的困惑，如1.脊髓可发生缺血再灌注损伤，神经根可发生缺血再灌注损伤吗？2.结核病人发生脊髓缺血再灌注损伤，能大剂量使用MP吗？3.如何有效控制盒预防细胞器官的再灌注损伤？4.如何早期诊断SCLL损伤？5.大剂量H是否能影响切口愈合？有待进一步研究。

4.参考文献

（5）Tator CH, Fehling MG. Review of the scondary injury theory of acute soina cord trauma with emphasis on vaswlar mechanisms[J]. J Neurosurg 1991.75; 15-26.

（6）赵凤东 王昆正 等 152HT 观察尼莫地平在脊髓损伤中的保护作用[J], 中国矫形外科杂志,2007.7.(12):1181-1183

Rectenwald JE,huber TS,martin TD, et al, Functionl outcome after thora 2 coad

coabdmind aortic ancurtic aoneur ysm repair[J].J Vasc surg, 2002,35 (4) :640-647.

（7）Murakanmi H3 Tsukube T. kawanishi Y, etal trancranial myogenic motor 2 evoked poteutial after transient spinal cord ischemia perdiets meurologic outeome in rabbits[J], J vasc surg, 2004 ,39 (1) :207-213.

（8）Sakmoto. K. Yonoki Y, kiwagata. M, et al histogical proleatirou against ischemia zreprfusion inhury by ealy ischemic preconditiou in rat retina[J]. Brain Res,2004.1015(122): 154-160.

（10）刘郑生、王俊生、王征等 甲基强的松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的应用价值[J] 中国脊柱脊髓杂志，2004，14（5）:271-274