血管吻合是每个手外科医师的基本功

血管吻合是每个手外科医师的基本功，常用几种方法。
1翻口法，翻口法是在一个连贯动作中完成吻合口外翻的手技，从而减少多余动作及耗时。要求手感好，动作连贯，一气呵成，否则不易成功。在外翻成功、吻合口对齐后必须马上在其唇型跟部紧结，从而挤出唇型部达到定型外翻效果。类似皮肤缝合的外翻手法。
2挤结法，挤结法的前两步手技类似翻口法，所不同的是最后一步，是沿垂直血管长轴方向拉线使结在吻合口唇型跟部打紧，同时右手的线有压挡此处的动作，从而挤出唇型部达到定型外翻效果，故称挤结法。
3镊挡法，镊挡法的前两步手技也类似翻口法，不同之处是紧结时右手镊子或持针钳以自身长轴为转轴做逆时针画弧动作压挡吻合口唇型根部，从而挤出唇型部达到定型外翻效果，故称镊挡法，尤适合使用弯型持针钳完成。
4不等口径吻合法，先定点依次吻合，最后一针以水平褥式结束，遗留了猫耳，就将猫耳当侧支结扎。
掌握了手法，那么就是要点了。实用显微外科学，王成琪、陈中伟、朱盛修主编的。上面说的不错，要“稳、准、轻、巧”那就行了。还有平时心态要好，不急不躁，这也是基础、要点。
只要掌握以上这些，几乎没有什么可难的了。个人经验，如果术后在手术台上，放血不红，那可能就要好事多磨了，说不定后期出现血管危象。一般，只要感觉好，几乎没有什么问题的。
术后常用罂粟碱30mg im q8h、肝素钠2500U iv q8h、尿激酶2万u iv q12h。用点抗生素、复方丹参就行了。
二 术后护理：
1 一般护理 再植术后的病人安排在安静、舒适、空气新鲜的病房内，温度23—25℃，湿度50—60%。监测生命体征至平稳，卧床7—10天，患手置于垫枕，抬高约30℃，使患手略高于心脏水平，以维持稳定有效的循环血量，并利于静脉淋巴的回流及减低局部水肿。患手上方放置60W旁照灯局部照射，距离为40cm左右，维持局部温度并便于观察患指血运变化。病区内严禁吸烟，以防止再植手指血管痉挛。
2 局部血循环的观察.
2.1观察要点：
（1） 指体色泽 正常断指再植术后指体呈潮红色或接近健指肤色。如指体由潮红色转为苍白色且指腹张力降低，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，经保守治疗无好转后可考虑手术探查。如指体由潮红转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回流障碍，此时可采取患手抬高，拆除部分皮肤缝线或指端小切口少量放血来缓解症状。指体色泽是断指再植术后观察血运的主要指标，受光线（自然光、灯光）、皮肤色素（民族、地区、个体）等干扰因素影响有所差异。
（2） 指体温度 再植指体的皮肤温度为33—35℃，与健指温度基本相同或低1—2℃,如低于3—4℃或再下降则说明血循环出现障碍，可对患指酌情进行处理。皮温现在已经不为血运观察的敏感指标。它易受以下因素干扰：a) 室温及患指局部温度：再植指体为失神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，皮肤温度的高低不符合实际情况。b) 暴露时间：再植组织均用多层纱布棉垫包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。c) 减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。
（3） 指腹张力（肿胀程度） 正常指标：有轻微肿胀，用“-”表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用“+”表示；肿胀明显，皮纹消失，用“++”表示；极度肿胀，皮肤上出现水疱，用“+++”表示。如张力过大且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍，如指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白则说明动脉供血障碍。指腹张力很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。
（4） 毛细血管充盈试验 当用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白色，松压后恢复原状。该现象为毛细血管充盈现象正常，时间为1—2s，如充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫则为静脉回流障碍，如充盈现象消失或出现弹性降低则为动脉供血障碍。毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，是判断再植指体有无血液循环存在最敏感的指标。
（5 ） 指端小切口放血试验 正常再植后的断指指端用小尖刀切口后立即有鲜红色的血渗出，如切开后创口不出血或经用力挤压才有少许血液渗出则表示为动脉供血障碍，如切开后先有暗紫色血液较迅速流出，血色很快由暗紫转为鲜红色则提示静脉回流障碍。指端小切口放血试验是临床判断再植指体有无血液循环存在最直接的指标。
2.2血管危象及处理：
(1) 动脉痉挛：术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹及吸烟等因素诱发，多发生于术后1d～3d，临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降，指腹瘪塌,无毛细血管充盈现象，指端小切口不出血。此时应寻找引起动脉痉挛的原因，并予以清除。处理方法：首先寻找引起动脉痉挛的原因。凡室温较低，病人有寒冷时应采取保温措施，因疼痛所致者，应注射镇痛剂；小儿断指再植术后常因哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠或其他镇静剂，使其安静入睡。除采取上述措施外，应同时肌注婴粟碱或其他血管解痉药，并严密观察指体变化情况，一般经过20—30分钟动脉痉挛即可缓解。
(2 ) 动脉栓塞：常因血管清创不彻底，血管缝合质量差或血管吻合口张力过大引起，也可以因血肿压迫，局部感染及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞大部分发生于术后1—3天内，又以术后24小时为多见。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，在两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察一段时间后指体仍无血液循环改善时，才能说明有动脉栓塞的可能，应考虑手术探查。
(3)静脉栓塞：静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底、血管吻合质量差,静脉修复的数量过少或缝合皮肤过紧压迫造成。临床表现：指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力明显增高，指端侧方切开先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。静脉栓塞发生后应根据断指的致伤原因和离断部位，采用不同的处理方法。凡单纯性切割伤或电锯伤致手指中节中段以近离断、手术后3天内发生静脉栓塞，局部无明显感染存在应予手术探查。凡绞轧性挤压伤，局部发生感染或术后5d以上发生静脉栓塞，可采用指端侧方小切口放血滴注肝素法，来保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。

技术是基础，一点小经验：
1.血管断端暴露要清楚，不能因为想保持正常组织结构而不敢分离，血管缝合很精细，必须保证有充足的操作空间。
2.缝合口张力要适当，完全没有张力，会造成血管的迂曲，血栓形成，张力太大，可能拉豁血管，另外对血管是一种刺激，会增加血管痉挛，影响再通．认为张力保证在自然翦断之后间距0.5到1厘米比较合适，张力太大宁愿行血管移植也不要勉强缝合。
3.外膜一定要仔细修剪，保证管口附近干净。外膜去除得不好，很影响以后的缝合，容易出现缝漏和缝透。
4.血管断端的条件要好，血管壁粉红色，有弹性，边缘要整齐，且断端用肝素盐水冲洗之后，没有血栓和絮状漂浮物。
5.缝完后应检查血管再通的情况。
术后可以应用罂粟碱扩张血管，肝素抗凝。抬高患肢，适当理疗。

吻合技术一定是关键中的关键，技术不过关单凭术后用药及护理是不可能成功的。
王国君教授首创的小血管剪开套接法经多年的临床实践证明是一种简单易操作、省时省力的好方法。在多指再植及血管口径不一致情况下犹见优势；其手术时间大约是端端吻合的1/3-1/2。
手术方法大致如下：纵行剪开远断端（依血流方向确定近端和远端）血管，长度大于等于血管直径；将近端血管套入已剪开的远端，第一针全层进针固定；第二针在180度处仅外膜缝合；第三针将剪开所造成两个直角包绕近端血管后缝合。一般情况下，三针即可。若通血后有渗漏，可在第一针和第三针之间补加一针。我的体会是：无论哪种方法，熟练第一；切忌浮躁心理。当然端端吻合是基础，不能为了追求花样而丢弃根本。