血管化骨移植重建下颌骨：皮瓣、植骨技术及种植修复的选择2

‍二、下颌骨重建术的技术要点

1．下颌骨原始位置的记录与测量：对于有稳定颌关系者，术前制备颌板可术中引导残颌正确就位，保证重建下颌骨位置的准确性，也可用以校正术后早期出现的轻度错颌畸形：对于二期骨修复患者尤其是单纯软组织瓣修复，术前制备斜面导板以矫正术后下颌骨偏颌畸形，保存残颌功能。

对术前头颅定位正、侧位片的测量，可从颅颌面结构精确推算面下宽度、下颌体长、升支高度以及制备下颌骨外形导板，进一步指导移植骨的获取和塑形，此法对失位性大型下颌骨缺损重建具有实用价值：目前，在国内部分医疗中心可实现将下颌骨及供区螺旋CT数据导人商业化计算机辅助外科软件，如：比利时Materialise公司的Surgicase-CMF软件，进行下颌骨重建的手术模拟，通过快速成形技术制备颌骨或移植骨切割导板和定位导板指导下颌骨精确个体化重建。

2．下颌骨的定位与移植骨塑形：两端稳定咬合关系的下颌骨重建：通过颌板复位及颌间结扎恢复其原始位置，按缺损范围和下颌骨外形角度（颏角120°与下颌体角140°）行下颌骨重建板（或次重建板）的单侧“三段式”成形及两残颌端>3枚钛钉的双骨皮质固定，应注意防止中线（眉心一鼻尖一颏前点）的偏斜。

同时行移植骨的楔状截骨塑形，可用预成的腓骨截骨导板协助操作。

(1)单端稳定咬合关系的下颌骨重建：有咬合的颌原始位置可通过颌板复位及颌间结扎获得，而无咬合残颌的原始位置则需通过外固定桥（或颌间固位板）记录与恢复，按单侧“三段式”行下颌骨重建板和移植骨的成形与固定。应注意控制面下的宽度及无咬合的颌髁突的复位达到稳定的、可重复获得的关节后位。

(2)无稳定咬合关系的下颌骨重建：恢复原始位置均应采用外固定桥（或颌间固位板）记录与恢复，下颌骨重建板及移植骨的成形及固定同前。应注意保持面下部的宽度、防止中线偏斜以及双侧髁突的复位。

(3)失位性下颌骨重建：指下颌骨原始位置丧失，可通过对头颅定位正、侧位片的三维测量精确推算下颌骨外形参数（面下宽、下颌体长、升支高）和制备下颌骨外形导板指导残颌复位、重建板与移植骨的塑形和固位：或通过数据库优化匹配，寻找最优下颌骨，指导颌骨重建。

应该指出的是下颌骨“三段式”简化成形技术较传统的重建板预成形技术操作更简单、移植骨塑形就位精确，且不受下颌骨破坏程度和形变的影响，但残颌位置的准确记录与复位是该技术应用的关键。

三、下颌骨缺损重建种植义齿修复

采用游离骨血管化移植骨或用骨代用品植人可恢复下颌骨的连续性，但往往忽略或轻视咀嚼器官功能的有效重建和恢复：即使应用部分义齿修复，但终因牙槽骨低平、单端缺失等不良修复条件而致固位不稳，修复义齿后无法行使正常咀嚼功能。应用骨内种植体在骨移植同期或后期进行移植骨段的种植骨整合，为下颌骨缺损骨移植修复后义齿重建提供了可靠途径。

1．种植修复方案的选择：白体移植骨可分为游离移植骨和血管化移植骨两种。游离移植骨的愈合方式为替代爬行，在移植骨块逐步吸收的同时通过周围受植骨再生完成修复。因此，选用游离骨内种植时应掌握时机，通常在植骨后12个月开始分期进行种植体植入、种植体植入6个月后行基台连接和上部种植义齿修复。

血管化移植骨修复骨愈合呈骨折愈合方式，若采用之可在骨移植同期或延期（移植后6个月）先后进行种植体植入、基台连接及上部结构修复术。骨移植同期植人种植体最大的优点是大大缩短了治疗周期。

2．移植骨源的选择：种植体与移植骨产生骨性结合才能在体内长期存留起支持和固定作用，选用白体骨血管化及非血管化植骨均可同期行种植体植入术。

血管化骨移植有以下优点：①经吻合的动静脉建立了自身固有血液循环，其成活不受植骨床的条件限制，对受植区血供要求不高，如伴软组织缺损还可制备成复合组织瓣移植：②可保持骨细胞的成活，骨愈合无需经过“爬行替代”过程，移植骨吸收少，种植体同移植骨间达到骨性结合的时间短。

同时避免了非血管化白体骨移植的一些并发症。目前可供血管化骨移植的供骨区有：肋骨、肩胛骨、腓骨、髂骨等。但从骨的形态、厚度、供骨量以及对供骨区的影响等因素进行综合选择，应以髂骨为首选。

髂骨可提供宽厚的骨块，易于塑形，最适合于恢复下颌骨缺损、尤其是牙槽骨形态的，唯一不足的是骨松质相对较多。腓骨的优点则在于骨皮质较多，但骨的高度不足，牙槽骨形态不易恢复，塑形较有难度。

3．移植骨块大小与移植方位选择：移植骨块的高度应参照缺损下颌骨的高度，通常以20 mm左右为宜。移植髂骨块塑形时为防止血供受损，应在外侧纵行切开骨皮质，勿损伤内侧骨膜，然后着力弯曲塑形，切勿在内侧面做楔形切除。

植入时尽可能将移植骨块向牙槽嵴方向提升靠拢，在不影响创口关闭的前提下尽可能恢复牙槽嵴的高度，以保持修复后种植牙的冠根比例，防止产生不良应力，导致义齿修复的失败。术中应依据上颌牙位及颌关系仔细确定种植体的植入位置，力求使其同上颌牙舌侧牙尖相对应，并且各个种植体应尽量保持平行，为后期义齿的镶装及功能恢复提供良好条件。

4．种植体植入方式选择：根据受植骨的血运和结构宜采用分段埋植式种植体时，不可采用一次性穿龈种植法，该法因过早受力影响种植体与骨的结合，同时增加了感染机会，致手术失败。

下颌骨重建已经从恢复外形发展到恢复咀嚼功能，但这并不是下颌骨重建的终点，精细功能重建必定是下一步研究的目标。咀嚼运动需要坚固的骨骼、牙列系统和灵活的关节，还需要强有力的“动力系统”，即动力肌群、神经信号传导和反馈系统，也需要保持双侧运动平衡的韧带悬挂系统。复杂的下颌骨重建往往需要考虑动力恢复问题，这将是发展的趋势。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2014年5月第49卷第5期P318-319

文章作者：张陈平

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