轻微运动后肌酸激酶异常升高：肌酸激酶易激综合征

所谓肌酸激酶易激综合征（creatine kinase high responder syndrome）是在轻微运动等应激后，出现血清肌酸激酶的明显增高，其增高幅度与运动负荷等应激强度不成比例,比常人容易发生横纹肌溶解症( rhabdomyolysis)。近几年来，发现数十例病人在中低强度负荷训练或锻炼后，以乏力等症状就诊，化验检查发现血清肌酸激酶明显增高，临床除外中暑、甲状腺机能减退症、皮肌炎和多发性肌炎等神经肌肉性疾病等常见疾患，经补液等对症治疗后缓解，个别患者还有反复发作的倾向，并推测其发生除与基因类型有关，可能是在运动负荷等刺激下肌肉细胞对肌酸激酶的通透性可能存在某些异常反应，试用糖皮质激素冲击治疗，取得良好效果。

1 典型病例

病例1，男20岁，辽宁籍，某军校学员。自述入院前一周日常训练后觉乏力，2天前出现双下肢轻度水肿就诊；无发热、酱油尿及恶心呕吐等症状。来诊后上腹部超声检查示双肾超声未见明显异常；下肢静脉超声也未见明显异常；血清生化结果示：CK 39064 U/L, CK-MB 636 U/L(免疫抑制法)，ALT 123U/L, AST 434 U/L, Cr 83.1 mmol/L, BUN 2.66 mmol/L。疑似横纹肌溶解症？给予补液、利尿及碱化尿液治疗。次日复查血生化示CK 29405 U/L, CK-MB 399 U/L，TnT 0.201 mmol/L, K+ 3.99 mmol/L, Na++ 138.4 mmol/L, Cr 78.8 umol/L, BUN 2.94 mmol/L，继续目前的治疗；发病后第3天和第4天复查血CK分别为 26380 U/L和16856 U/L,遂给予地塞米松5mg静注一次。发病第6天复查CK 4541 U/L, CK-MB 53.1 U/L，TnT<0.010 mmol/L, K+ 3.18 mmol/L, ALT 99 U/L, AST 116U/L, Cr 73.8 mmol/L, BUN 3.64 mmol/L；于发病第7天复查CK 3608 U/L, CK-MB 55.4U/L，无明显不适出院。最后诊断为肌酸激酶易激综合征。

病例2，患者男性，22岁，江苏籍，某部队学院学员。患者曾在参加学院例行体能考核后，饮用大量冰镇饮料后，当晚出现上腹部持续性剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无眼睑及双下肢水肿，无呕血、便血、黑便，无少尿等症状；次日于学院卫生所考虑为胃肠炎，给予“胃舒平、654－2”等口服治疗无缓解，遂于第三天晚来急诊就诊。实验室检查：血常规和尿常规正常；血清CK 474.7U/L，Cr 224.9umol/l,BUN 11.26mmol/l;腹部超声示双肾皮质回声增强。疑似横纹肌溶解和急性肾功能不全；后转入肾科住院治疗。肾脏穿刺病理诊断为肾小球轻微病变，经给予补液、利尿、碱化尿液治疗后出院。出院后正常学习和训练，出院1月后抽血复查CK为216.3 U/L。约3个月训练考核后再次出现腹痛，乏力，至我院就诊，查CK 1046.7 U/L，CK-MB 11.9 U/L，血肌酐正常，又疑似横纹肌溶解，再次住院治疗，给予补液利尿等治疗，5天后复查血CK正常后出院。最后诊断为肌酸激酶易激综合征。

2 临床思维要点

肌酸激酶易激综合征是横纹肌对运动等应激反应的特殊类型，表现为轻微刺激诱发的肌酸激酶升高，除表现肌肉酸痛外，无发热、酱油尿等肌肉坏死的临床表现，血和尿中较少检出肌红蛋白。而通常横纹肌溶解症是指影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，由于细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白、肌酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质，且多为重度刺激所致，有肌肉坏死相关的临床表现，血和尿中常出现大量肌红蛋白等肌肉坏死物质；因细胞受损严重, 细胞内的钾离子和磷酸盐释放入血,可出现发热、高钾血症、高磷酸血症, 血尿酸升高, 血钙下降。其次，肌酸激酶易激综合征的酶学释放“基质”为全身肌肉组织，机制全身肌肉细胞的通透性异常增高，可能无细胞完整性改变，故常表现为肌酸激酶显著升高而无明显肌肉坏死；而横纹肌溶解症的酶学释放“基质”可以为某局部肌肉组织或累及全身肌肉组织，肌酸激酶升高幅度与肌肉坏死程度相平行。

该病还应与哈夫病（Haff disease）相鉴别，后者亦称潟湖病，是由食用鱼和小龙虾等海产品24 小时内突然发作横纹肌溶解，潜伏期约6-8小时；目前病因不清，怀疑与一种尚未确定的毒素有关；主要表现为恶心、呕吐、腹痛，以及肌肉触痛、僵硬、酱油尿等，一般无发热表现；多数预后较好，经及时治疗恢复较快，症状通常在2-3天内消退，症状较轻者，不经治疗可自愈。二者的临床病理过程由许多相似之处，哈夫病为进食海鲜后横纹肌的异常反应，肌酸激酶易激综合征为轻微运动后横纹肌的异常反应，此两种病很可能存在同源性。

总之，肌酸激酶易激综合征的临床特征是在轻微运动后，出现血清肌酸激酶的明显增高，其增高幅度与运动负荷强度不成比例,此类患者可能不适合高强度运动，不应从事运动员、警察、军人等和运动密切相关的职业。