间质性肺病系列之五--特发性肺纤维化的治疗

IPF的治疗是以疾病为中心的综合治疗，包括了药物治疗、非药物治疗、合并症治疗、姑息治疗以及疾病的监测。本文分另对上述治疗手段逐一介绍。

药物治疗上目前认为有效的药物非常少，基层医生们常用的激素以及免疫抑制剂虽然对于部分患者可能有效，但可能是由于IPF患者组织病理学类型的异质性有关，例如部分病理为非特异性间质性肺炎或者机化性肺炎伴UIP的患者可能对激素治疗敏感，但是对于大部分单纯UIP的病例是无效的，并且长期使用的不良反应很多，因此在2011年的指南中列为强烈不推荐的药物。

目前指南中有两个药可以考虑使用：（1）N-乙酰半胱氨酸（NAC)，（2）吡非尼酮疗法。首先介绍吡非尼酮，它的机制是能够调节转化生长因子和肿瘤坏死因子的活性，抑制成纤维细胞增殖和胶原纤维合成，减少细胞外基质的产生，抑制血小板衍化生长因子的促有丝分裂活性，具有抗炎、抗氧化和抗纤维化的作用。吡非尼酮并不能逆转IPF肺纤维化的程度，但它能稳定患者的肺功能，能够减少肺活量的的下降速率，提高患者的活动耐量，延长疾病进展时间。该药可以口服，胃肠道和光过敏等副作用少，早在2008年被已被日本批准用于IPF治疗，目前在国内某些大城市也可以购买，唯一的遗憾是目前还没有纳入医保。

氧化应激/抗氧化失衡参与肺泡上皮细胞损伤，激活的炎症细胞积聚在下呼吸道并释放大量的活性氧产物，可导致肺实质损伤和间质纤维化。NAC是谷胱甘肽合成的前体,可在体内转化为谷胱甘肽，而谷胱甘肽是一种调节因子，作为抗氧化剂发挥作用，但在IPF患者肺泡上皮细胞表面GSH缺乏。多项临床试验表明高剂量的NAC有助于改善患者的肺功能指数、影像学磨玻璃影的吸收以及IPF标志物KL-6水平下降。

IPF非药物治疗包括氧疗、肺康复治疗和肺移植。氧疗是指通过提高吸入气体的氧含量以达到治疗或者预防低氧血症所引起的临床症状。但由于担心长期氧疗可能出现氧化应激，因此目前限定长程氧疗的指证只有：（1）不吸氧状态下，氧分压低于55mmHg或者氧饱和度低于88%；（2）特殊临床状态下（肺心病、充血性心力衰竭或者有血细胞比容大于56的红细胞增多症）氧分压处于56~59mmHg。肺康复治疗建议对于IPF患者尽早进行，能够增加潮气量和氧饱和度、增加肌肉的疲劳抵抗力。当然目前认为唯一能够改善IPF生存预后的治疗手段只有肺移植，据统计，IPF肺移植后5年生存率50%~56%，由于IPF在病程中存在不可知的急性加重的情况发生，因此建议IPF患者尽早到能够进行肺移植手术的医院进行登记，若有供源尽可能行肺移植术。而且目前我国无锡市第一医院的肺移植手术量已进入全球第三位，技术已很成熟。

至于IPF还有可能出现一些相关并发症，如肺动脉高压、肺癌、胃食管返流症等合并症以及急性加重等并发症的治疗，敬请下期分解。