北京协和医院 麻醉科 主任医师

徐仲煌：晚期癌症疼痛治疗——如何让患者更舒适

THE TREATMENT OF SEVERE CANCER PAIN——MAKE THE PATIENT MORE COMFORTABLE

关键字：舒适化癌症疼痛2013-07-02 11:10

据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年约有900万新发癌症患者，而根据2013年初发布的《2012中国肿瘤登记年报》报道，全国每六分钟就有一人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者，其中每七到八人就有一人死于癌症。而对于癌症患者，尤其是晚期肿瘤患者，癌性疼痛是癌症患者痛苦的首要因素。30％～50％的癌症患者有不同程度的疼痛，60％～90％的晚期癌症患者会发生中、重度疼痛。因此，研究癌痛的发生机制，正确评估癌性疼痛，规范癌性疼痛治疗以及寻找新的治疗方法，可以说是晚期肿瘤姑息治疗中的重中之重。

一、癌性疼痛的原因及病理生理学机制

癌性疼痛原因多样，其表现形式通常包含躯体性、内脏性、神经源性等多种疼痛。躯体性疼痛通常是由骨和肌肉结构参与，通过机械或生物化学的方式激活伤害感受器引起疼痛。内脏性的疼痛多因牵拉或扭曲内脏器官引起，通过交感神经系统传入。神经源性的疼痛多由神经系统的损伤所致。常常具有烧灼样、撕裂般的、麻木的或是电休克样的特征。

最为常见的是骨组织侵犯所致的疼痛，来自于前列腺、乳腺、甲状腺、肺或肾脏的原发肿瘤通常有骨转移。超过1/3的癌症患者有临床骨转移的表现，另外2/3的患者尸检时发现有骨转移现象。骨浸润引起的疼痛在夜间最剧烈，运动或承重也可加重疼痛，神经压迫也使疼痛复杂化。腰椎侵犯除了神经根症状外可有局部压痛；颈椎侵犯多表现为放射至头部或肩胛部的疼痛。颅底转移多来自乳腺、肺及前列腺的肿瘤，常见的症状包括头痛、面部疼痛和颅神经麻痹。除肿瘤侵犯神经外，外科牵拉损伤及放射所致的炎症和纤维化也可以引起神经性疼痛。引起腹部扩张、内脏梗阻、腹膜炎症或肠道缺血的腹内或腹膜后肿瘤则可引起腹部疼痛。侵犯了腹膜后神经丛的胰腺肿瘤具有明显的上、中腹疼痛并放射至背部。

相对容易引起忽视的是与治疗相关的癌性疼痛。例如化疗可引起口腔粘膜炎和多神经痛（多与长春新碱和顺铂有关）。激素治疗可引起无菌性股骨头坏死、骨质稀疏和病理性骨折。放疗和化疗后可引起带状疱疹和疱疹性神经痛。放疗后还可引起局部纤维化、软组织缺血、坏死和炎症。头颈部放疗后可有牙关紧闭和放射性下颌骨坏死。此外，心理性因素也可以对癌性疼痛起到增强的作用。

二、癌性疼痛的评估原则和步骤

由于缺乏客观的评估手段，癌性疼痛和其他疼痛一样，首要相信患者的主诉。同时应全面询问疼痛及相关病史，注意患者的状态尤其是心理－社会因素分析并做好体格检查，在此基础上再进行患者的疼痛程度评估。

疼痛包括癌性疼痛的评估方法，有数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）或目测模拟法（VAS）等数十余种。其中数字分级法，即0～10评分法，是推荐的疼痛程度量化评估方法。根据疼痛对患者生活质量的影响程度调查结果显示，数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的疼痛程度数字评分值分别为1～3，4～6，和7～10。

三、癌性疼痛的治疗

癌性疼痛治疗方法大致包括：抗癌治疗（手术、放射治疗、化疗等），药物治疗，心理治疗，神经外科等其他治疗。应该根据患者的具体情况，合理和有计划地综合应用现有治疗手段，有效地缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量。例如放疗对肿瘤侵犯骨骼造成的疼痛比较有效，放疗对骨转移瘤患者的镇痛效果可达到50％～90％。而像乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤和小细胞癌对化疗敏感，也可以有效缓解疼痛。但从整体看，癌性疼痛的治疗以疼痛对症治疗为主。

1. 癌痛药物治疗

癌痛治疗应该以药物治疗为主。而治疗癌痛的药物大致可分为两类：①非甾体类抗炎镇痛药物：以阿司匹林和消炎痛等为代表。用于轻度疼痛。②麻醉性镇痛药：如阿片类药物，以曲马多和可待因等为代表，有即释片、缓释片、注射剂或胶囊等类型，临床上主要用于中度疼痛治疗。强阿片类以芬太尼和吗啡等为代表，有注射剂、贴膜等类型，临床上用于重度疼痛治疗。

除了镇痛药物的使用外，辅助药物也是治疗癌痛必不可少的药物，例如，①神经安定及抗抑郁药物：安定类，氟哌啶，阿米替林、多虑平等为代表。②激素类，维生素类：维生素B类、维生素C或地塞米松、长效制剂类激素等。③特殊药物：局麻药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等）和腐蚀性药物（无水乙醇、酚甘油等）。

癌痛药物治疗应遵循以下原则：①由弱到强，按阶梯用药：即轻度疼痛的患者选择非阿片类解热镇痛药，代表药物是阿司匹林。对中度疼痛的患者应用第二阶梯药物，即非阿片类镇痛药加弱阿片镇痛药，代表药物有可待因，并根据疼痛的病理生理决定是否联合应用辅助药物。对中度剧烈疼痛的患者用强阿片药，代表药物是吗啡加弱阿片类药及必要的辅助药物。②联合用药。③个体化用药原则：初步滴定镇痛药物用量后，即开始有规律给药。交替应用麻醉性镇痛药的量应从镇痛计量的半量开始。④按时给药。

值得注意的是，世界大部分地区阿片类止痛药得不到充分使用，而我国由于历史、文化等原因，阿片药的应用尤其不够充分。原因包括对疼痛治疗不够重视，缺乏止痛治疗知识，过分严格的药物控制法律和对“成瘾性”的恐惧。大部分临床医师对于阿片类药物的使用存在“不会用、不敢用”等现象。实际上已经有研究表明，“阿片类药物的医疗应用很少引发精神依赖性”，“成瘾性”几乎不发生在疼痛患者中，包括癌痛患者。

使用癌痛药物治疗还应注意：①应该积极治疗癌痛的伴随症状，如失眠和焦虑等，并积极预防和减轻镇痛药的副作用。同时治疗时应遵循常规接替用药，即通过滴定法确定阿片类药物剂量达最佳效果。对阿片不敏感性癌痛宜早合并用药，并考虑改变给药途径，或选择其他阿片类镇痛药如美沙酮，喷他佐辛及近来经皮使用的芬太尼贴。②仔细观察及评估镇痛效果：应该对疼痛进行及时、详细的评估，包括对疼痛治疗方法的评估。适时更换镇痛药物或镇痛方法。

2. 癌痛的非药物治疗

已有数据表明，在癌痛患者中大约有11％～20％的患者对“三阶梯方案”效果不佳，或称为顽固性癌痛或难治性癌痛，为此有人提出应采纳“第四阶梯”概念，使其成为“三阶梯”的有效补充。“第四阶梯方案”不论采用何种镇痛方法，应能有效的治疗“三阶梯方案”不能缓解的癌痛，能被一般状况差的晚期癌痛患者接受。

神经阻滞疗法是介于药物和手术之间的一种癌痛治疗方法，尽管属于一种辅助治疗方法，但对于肿瘤侵犯神经和顽固性疼痛的镇痛治疗仍有相当大的价值。癌痛的神经阻滞疗法包括：①蛛网膜下腔内注射神经破坏药阻滞：蛛网膜下腔酚、乙醇阻滞的镇痛效果显著强于局部神经阻滞和神经根阻滞，且有效治疗时间长。②硬膜外腔注射神经破坏药物阻滞。③椎管内注射局麻药和麻醉性镇痛药。④其他神经阻滞：星状神经节阻滞，腹腔神经丛及其他神经丛阻滞。

患者自控镇痛技术（PCA）也是近几十年被广泛应用于癌痛治疗的一种用药技术，它通过单次剂量、锁定时间、背景输注等参数的设定，将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量分次给予，可以让患者自己尝试控制自身的疼痛，较为客观地满足了个体对镇痛药的要求，不仅使镇痛效果趋于完善，而且克服了传统用药不及时、起效慢、镇痛不全和副作用明显的缺点。PCA技术根据给药途径的不同可以分为不同种类，如经静脉（PCIA）、经硬膜外腔（PCEA）、经皮下（PCSA）、经神经丛（PCNA）、经口（PCOA）等。

3. 靶器官化疗治疗癌性疼痛

除了上文提到放疗对某些类型癌性疼痛具有良好镇痛作用以外，化疗实际上也是癌痛的治疗方法之一，尤其对已有转移的肿瘤化疗是常用的方法。针对靶器官化疗，通过放射介入技术不仅可以将化疗药注射在靶器官的血管内，对有些癌症还可将酒精注射到靶器官的血管内，可显著缓解癌痛。靶器官化疗适用于经放射治疗无法缓解的多部位疼痛。但化疗药物种类繁多，应根据肿瘤的性质、病理分类和化疗医师的经验，选用对患者适宜的化疗药物。不同的癌痛采用化疗对疼痛的缓解程度有很大的差异，完全反应率高的肿瘤是乳腺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤和小细胞肺癌等，这些肿瘤引起的癌痛采用化疗可以缓解。

4. 癌痛的心理和社会心理的治疗

癌痛在某种程度上不仅仅是一个疼痛的问题，其中还包括社会、心理等问题。晚期肿瘤患者存在着一系列复杂的心理、行为和情感的表现，因此必须对其进行心理和社会心理的评估。有研究表明，自杀倾向、绝望、抑郁和焦虑与痛阈和耐痛阈显著相关。某些老年患者的躯体痛也不能完全由躯体疾病所解释，抑郁、自罪及丧失功能的悲痛对其躯体疼痛有特殊意义。癌痛治疗中引进心理学的方法，对那些应用药物和其他技术无法获得满意效果的疼痛提供了重要的治疗途径。临床上最常采用的方法有肌肉松弛训练，催眠法，生物反馈方法和鼓励患者多参加社会活动等。

四、癌痛治疗的进展和突破

近年来，国内外在细胞和基因水平上镇痛的研究取得了很大的进展。细胞水平镇痛是通过类似于“生物微泵”的细胞持续分泌镇痛物质如：抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子（5-HT、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸、内源性β-内啡肽）等，从而缓解疼痛或提高痛阈，而这些细胞是通过体外培养自体细胞或细胞株再植人体内。基因治疗是指通过改变体内基因表达，即通过上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，特异性地干预疼痛的生物行为，从而达到治疗癌痛的目的。基因治疗可分为体外和体内途径。体外途径指从体内取出靶细胞培养或采取细胞株，经体外导入治疗基因后再重植入体内发挥治疗目的；体内途经是指将治疗基因直接导人体内。

在我国也有众多新型癌痛治疗方法逐步应用于临床。国内研发的镇痛微胶囊（APA-BCCS）注射到蛛网膜下腔后，通过活细胞分泌的止痛物质作用于患者，可达到120天的止痛持续时间，平均有效率为90％。在中医中药方面，目前癌症疼痛治疗也取得了很大的进展，包括中药内服（如沙参等治疗食管癌、蜈蚣、水蛭等治疗胃病），外用（如癌痛贴剂、宁巴布贴等），静脉用药（如双黄连粉剂、复方丹参注射液），针灸，针刺治疗，滴鼻（如癌痛欣滴鼻剂）等多种途径。虽然中药止痛一般作用缓慢，个体差异大，可重复性差，但一般无明显的副作用，在降低癌痛发生率及治疗癌痛上，发挥着显著的疗效，是值得研究开发的重要课题。

在我国由于种种原因，例如姑息治疗的普及和专业化队伍建设不足，疼痛治疗学科开展较晚，医疗资源配置不合理等，导致癌痛治疗开展得很不充分，可以说在癌痛治疗方面还是任重而道远。需要解决的问题包括对疼痛的发生机制的研究和基础理论研究的加强，新药或新技术的开发等。但迫在眉睫的问题应该是：①建立专门的疼痛科，尤其是要加强对癌痛治疗专业队伍的培训。②加强医护人员的观念转变。③建立规范的疼痛程度评估方案和合理用药。④多学科合作癌痛治疗模式的建设。⑤加强全社会对晚期癌痛治疗宣传、认识及关注。⑥呼吁社会加强对晚期癌痛治疗新药物、新方法的研究等。

目前我国的医疗改革正处于关键时刻，而绝大部分晚期肿瘤癌痛患者得不到及时治疗，这一现状可以说已经成为社会关注的热点。癌痛治疗或者说晚期姑息治疗首要原则应该是家庭式养护，次要原则是集中式养护。前者目前我国大部分家庭不具备此类条件，而后者则由于医疗资源配置等问题也无法提供，具备医疗条件的医院要么缺乏专业人员，要么不具备住院治疗条件，有治疗条件的社区医院在专业人员的配置上更是捉襟见肘。造成大量晚期癌痛患者得不到治疗的现象，也给患者家人乃至社会带来很大的痛苦和负担。因此，呼吁民间资本进入和加强社区医院在癌痛或者晚期肿瘤姑息治疗方面的建设也许是一个较为可行的方法。