华中科技大学同济医学院附属协和医院 院长

姚尚龙：关于舒适化医疗与麻醉临床工作衔接的思考

THOUGHTS ON CONNECTION BETWEEN COMFORTABLE MEDICINE AND CLINICAL ANESTHESIA

关键字：舒适化理念2013-07-02 10:57

随着社会的发展和生活水平的提高，人们对医疗服务也提出了更高的要求。在解决诊断准确性和治疗安全性问题的同时，医疗服务面临的另一个重要问题就是解决医疗诊治过程的舒适性问题。人类文明已经进入到要求医院实现安全、无痛、舒适的时代，今后的医疗服务，毫无疑问要向舒适化的方向来发展，舒适化医疗将成医疗服务的新趋势。舒适化医疗是以麻醉科为主导，有效缓解患者在就医过程中的恐惧和痛苦，为患者提供医疗全过程的无痛化服务。本期《门诊》杂志特别邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙教授来探讨舒适化医疗的概念、现状以及与临床麻醉工作的衔接等问题。

《门诊》：舒适化医疗这个理念是在怎样的背景下提出的？它的核心概念是什么？舒适化医疗的最终目标是否仅仅是建立无痛医院呢？

姚尚龙教授：舒适化医疗是生活水平的提高与社会经济发展的需求。当代社会，大众越来越关注个体的健康问题，舒适化医疗是麻醉学科发展的必然趋势。麻醉学由早期的手术镇痛，关注患者的安全，到关注患者的舒适。同时，这也体现了医院提高医疗服务品质，实现人文关怀的要求。人们不仅开始重视医院的整体医疗水平，而且对于医院所提供服务品质的要求也越来越高。随着人们生活水平的提高，舒适化服务的理念正在逐步建立。许多大中型医院纷纷转变服务理念，改进服务措施，优化服务环境，力求为患者提供“以病人为中心”的舒适化医疗服务，以适应新形势下的医疗市场，增强医院竞争力。

舒适化医疗服务的定义，是让患者在安全及舒适的状态下进行医学检查和治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化与人性化。舒适化医疗的最终目标是使患者在整个就医过程中感受到心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。因此“舒适化医疗”的内涵不仅仅是建立无痛医院，解除生理上病痛、医疗服务全过程的无痛苦和舒适之外，同样需要人文关怀，患者需要感受到尊严和受尊重，从而建立心理和生理的双重舒适化。

《门诊》：目前我国医院是否有意识、主动地将临床工作与舒适化医疗理念相结合？有没有比较典型的成功范例？

姚尚龙教授：目前我国医院管理者已注重舒适化医疗，并列入医院医疗业务规划以及医疗服务管理的重要内容。随着社会的进步，医疗服务毫无疑问会向舒适化的方向发展。开展舒适化医疗，毫无疑问麻醉科将是主导学科，通过有效缓解患者在就医过程中的恐惧和痛苦，为患者提供医疗全过程的无痛化服务。国内外许多医院麻醉科已经成功将临床工作与舒适化医疗理念相结合。比如开展无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛支气管镜乃至多种美容手术等，满足患者对无痛治疗的需求。

《门诊》：舒适化医疗是一个非常宏大的概念，而实现它往往需要具体的目标和对应的措施，而且不同的医院领导对于舒适化医疗的实现也有各自不同的看法，请问就您个人观点，麻醉临床工作应该如何与舒适化医疗相衔接？

姚尚龙教授：舒适化医疗是一个完整的概念，需要团队合作。首先应争取领导的支持，相关科室的紧密合作，麻醉科的积极参与以及医院政策的支持。麻醉科是实现舒适化医疗的主导学科。随着人们生活水平的不断提高，以及各种各样与痛苦相伴的临床检查和内科介入治疗越来越普遍，人们已不再满足于麻醉仅仅与手术相伴，而是更多的期盼从检查到治疗的整个医疗过程都能够在无痛中完成，乃至在精神层面上也要有尊严，此即是“舒适化医疗”的内涵。从无痛分娩、疼痛门诊、癌痛治疗乃至腔镜微创技术等，麻醉的应用已越来越普遍。麻醉科“舒适化医疗”是麻醉医师采取各种先进的麻醉、镇痛技术，消除患者在接受有创性检查或治疗时的疼痛感觉和紧张情绪，使患者轻松接受检查和治疗。麻醉学科应积极主动开展舒适化医疗，并制定相关技术规范，确保患者的安全。

《门诊》：麻醉科在舒适化医疗中应该扮演什么角色？虽然我们倡导由麻醉科主导舒适化医疗，但在实际的工作开展中，是否往往因人而异、因院而异？而且从现实层面看来，这一状况较难在全国范围内得以改善，那么麻醉科自身应该做哪些工作，尽可能实现舒适化医疗？

姚尚龙教授：虽然我们提倡由麻醉科主导舒适化医疗，但在实际工作开展中，麻醉科舒适化医疗需要外科医师乃至整个医院各部门的配合。医疗管理部门及医院需要为麻醉科开展更深层次的舒适化医疗服务项目的研究和实践创造良好的平台，从而使麻醉科以此为契机，在舒适麻醉、术后镇痛、无痛检查治疗及疼痛性疾病的诊疗等方面发挥更大的作用，为广大患者提供更加优质的舒适化医疗服务。

根据目前医疗现况，麻醉科自身应该做好以下几点：1. 提高对开展舒适化医疗工作的认识，积极争取院领导及相关科室的支持与配合；2. 制定开展舒适化医疗的工作流程及诊疗常规，确保患者的安全；3. 开展新技术、新业务，尽可能应用短效的麻醉性镇痛药；4. 加强患者苏醒期管理，减少不良事件的发生；5. 提高医务人员的业务素质，提高医疗服务质量；6. 改进服务措施，优化服务环境。

《门诊》：舒适化医疗的开展是否会增加额外的医疗成本？而这些医疗成本很难由院方或者科室来承担，请问您如何看待这一问题？如果由患者自身状况选择个体化的舒适化医疗，会否在解决成本问题的同时影响医疗质量的均衡性？

姚尚龙教授：舒适化医疗的开展必然会增加额外的医疗成本。这些医疗成本很难由院方、科室或患者中的一方来承担。较为合理的方法是由院方、科室及患者共同分担，从而缓解单方的经济压力。当然，患者也有权利来根据各自的经济状况及身体条件，自主选择个体化的舒适化医疗，实现“以人为本”的医疗理念。个体化的舒适化医疗是医疗服务发展的必然趋势，其个体化和标准化、规范化并不矛盾，应该在个体化的程度上，进一步标准化和规范化。因此，个体化舒适化医疗原则上是不会影响医疗质量的均衡性。患者有充分的自主选择权利。

《门诊》：舒适化医疗是每个医务工作者和患者的共同愿景。但在现实层面，往往受制于医院主管领导的认知、紧张的医疗资源配备、医保投入以及患者等各种因素，您认为未来应该从哪些方面努力来解决这些问题？请从理念推广和实际工作两方面进行阐述。

姚尚龙教授：舒适化医疗首先是一个理念问题，它涉及到很多层面，比如医院领导的认知、紧张的医疗资源配备、医保投入以及患者等各种因素。目前存在的问题主要是对舒适化医疗的了解及重视不够，而且对该领域的深入研究及实践也有待加强。因此，为了发展舒适化医疗，首先要推广理念，加强医院领导、医师、医保单位、患者及其家属舒适化医疗理念的培训；对于舒适化医疗的实施及推行，坚持“以人为本，以病人为中心”的理念，从提高诊疗技术、转变服务理念、改进服务措施、优化服务环境切入，在提升患者舒适度的点点滴滴中，让舒适化医疗服务润化百姓心田。同时，更为重要的是卫生部门及医院需要为临床科室开展深层次的舒适化医疗服务项目的研究和实践创造良好的平台，为广大患者提供更加优质的舒适化医疗服务提供基础，这对于舒适化医疗的可持续性健康发展至关重要。

（责任编辑：阿斯亚）
第四军医大学第一附属医院（西京医院） 麻醉科 主任

董海龙：从疼痛门诊到舒适化医疗——西京医院麻醉科疼痛门诊经验谈

THE PAIN CLINIC IN COMFORT MEDICAL

关键字：舒适化疼痛2013-07-02 14:57

疼痛是伴随一些疾病出现的常见临床症状，有时候疼痛本身就是一种疾病。各种急慢性疼痛有时会使人产生心理不适，长时间的疼痛也会导致心理疾病。严重时会影响患者生理机能和生活质量，甚至危及患者的生命安全。有50％以上的患者都是因疼痛而就诊，这足以说明疼痛对健康的威胁。在倡导舒适化医疗理念的今天，疼痛门诊的设立无疑是舒适化医疗理念的一种体现。

疼痛治疗是麻醉学科的一个重要分支，也是医院一个特殊门诊部门，其宗旨在于治疗那些看起来病因不明或在其他门诊难以治疗的疼痛疾病。目前国内外很多大型医院疼痛门诊都隶属于麻醉科，该构架下的管理模式和业务情况有何特点？疼痛门诊的开展对临床工作有怎样的影响和推动？从疼痛门诊到舒适化医疗，这一理念如何具体得到验证？为此，本期《门诊》杂志记者前往西安，在第四军医大学第一附属医院（下称西京医院）现场了解疼痛门诊开展情况，并邀请到麻醉科董海龙教授和吕岩教授与我们一起阐述本话题。

一、疼痛门诊∈麻醉科？

2007年，原卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）要求二级以上医院都要成立疼痛科。据了解，从事疼痛诊疗工作的医师80％都是麻醉专业出身。如此，疼痛门诊的设立成就了一种新的模式，即在麻醉科的统一调配下进行疼痛诊疗工作。

临床麻醉和疼痛门诊都是为了让患者实现无痛和舒适。对此，作为同时管理西京医院临床麻醉、疼痛诊疗和重症监护的负责人，董海龙教授认为，从目前麻醉发展趋势来说有两种模式：第一种是麻醉学科作为大一统的学科，即其工作范围包含了临床麻醉、疼痛诊疗和围术期重症患者管理。第二种是模式比较独立，即三者分开，目前西京医院采用的是前一种模式。在这样统一的架构下，具体的人员分工这样安排：目前疼痛门诊主要管理慢性疼痛的治疗，即一些神经病理性的治疗，比如癌痛、三叉神经痛、胸腰椎的疼痛等。疼痛诊疗的工作由吕岩教授所带领的团队来负责。急性疼痛及围手术期的疼痛是由临床麻醉医师、恢复室护理组和专门的疼痛评估组来管理。

针对这样的模式，管理范围和内容是比较庞大的。为解决这一问题，董海龙教授告诉我们，西京医院在管理上将采用电子信息化的模式，包括术后镇痛随访的结果、疼痛治疗药物的调整等，都将采用新的管理模式。目前，这个管理系统正在建设中。从管理核心上说依然是麻醉科主导，但具体工作的落实需要其他学科的配合。正如一些西方国家，所采用的是一种完全的全院模式，术后疼痛的管理由麻醉科主导，但其他学科要参与其中，每个学科都有相应的疼痛管理团队。这种模式具有其合理性，因此国内一些医院也在往这个方向开展。

疼痛门诊的设立，对外称疼痛科，对内依然是麻醉科的团队，但承担着全院疼痛诊疗的工作。对此，吕岩教授认为，无论是在国内还是国外，规模较大的麻醉科都包含三个亚专业，即临床麻醉、疼痛诊疗和重症监护。从人员上来说，亚专业组人员都是相对固定的，比如吕岩教授本人现在就是专职从事疼痛诊疗工作。由于西京医院麻醉科的人才培养机制比较完整，麻醉科医师可以两方面分工，既做临床麻醉又做疼痛诊疗。因此麻醉科医师的工作强度非常大，尤其是临床麻醉工作。根据吕岩教授的描述，可能天还没亮就要进手术室，到天黑都没有出来。疼痛治疗也是一样，虽然目前的名字叫做疼痛门诊，但实际上是承担着相当于疼痛科的职能。病房虽然现在还是依赖于其他科，但相信在不久的将来，疼痛门诊一定会有自己的病房。

疼痛门诊是否应该属于麻醉科？对于这个问题，董海龙教授和吕岩教授观点一致。吕岩教授认为，单独成立疼痛科与麻醉科附属疼痛门诊各有利弊：如果疼痛和麻醉在一起发展的话，力量会更强大。通过组成一个大的学科，力量会集中，也利于统一的调配和管理，利于学科的发展壮大，利于医疗和科研的进步。如果疼痛门诊与麻醉科分开的话也有一些好处，这样疼痛科能够更加独立和专业的进行疼痛诊疗工作。董海龙教授表示，从发展趋势上来说，疼痛门诊从业务上将越来越独立；但是从学术架构上，目前设想还是长期保持这种模式。疼痛诊疗业务或危重病患者的管理工作虽是相对比较独立的，但统一在一个大的学科架构下还是有益的：第一是人才的培训比较全面，第二是这几个学科之间也有交叉，在一个大的框架下团队力量会更大。

二、疼痛门诊的角色

疼痛门诊承担着疼痛诊疗的工作，目的是解决患者的疼痛。《门诊》杂志记者特别就西京医院疼痛门诊的开设情况采访了吕岩教授。该院疼痛门诊创建于1989年，除了春节期间停诊外，全年周一至周日（包括其他国定节假日）均开设门诊，目前有四名教授轮流出诊。疼痛门诊现有专用诊室、检查室、治疗室和微创手术室，虽然暂时还没有开设独立的病房，但一直和其它学科合作收治住院患者。西京医院疼痛门诊主要治疗慢性疼痛，即超过一个月以上的疼痛。常见的慢性疼痛包括各种原因引起的颈、肩、腰、腿痛以及晚期癌痛等。此外神经病理性疼痛，如三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等也很多。

几近全年无休开设门诊，其业务范围与业务量的确不容小视。吕岩教授告诉记者，2013年西京医院疼痛门诊的年门诊量已超过两万六千人次。为保证诊疗质量，实行限号制度，以每天诊治八十名左右的患者为宜，但有时候也会到一百名左右。对于患者的治疗也是根据不同的情况进行的。大多数患者病情比较轻，就在门诊治疗，如采用神经阻滞等治疗方法。如果比较严重的话会考虑做微创手术，如射频消融治疗，鞘内吗啡系统植入术等。需要住院治疗的患者可以收到其它科室的病房进行治疗。

如此大的业务量，对于疼痛诊疗的方式和技术也提出了很多要求和挑战。对此，吕岩教授表示，目前该院治疗慢性疼痛的治疗方法很多，采用药物治疗结合微创治疗手段，可满足大部分患者的需求。以晚期癌痛为例，一般患者癌症到了晚期以后惧怕的不是死亡而是疼痛的折磨。针对这样的患者，疼痛门诊的治疗理念就是让患者在有生之年没有痛苦的离去。在癌痛治疗方面他们团队也做了很多的探索，比如遵循WHO的三阶梯治疗原则，首先是药物治疗，如果效果不好的话可以采用一个新的鞘内镇痛方式，即在蛛网膜下腔里面植一个管，在身体里面埋一个泵，持续的释放吗啡或者局麻药，这与术后镇痛的吗啡泵是不一样的，它是一种可长期使用的患者自控的装置。患者在觉得疼的时候就会按一下。因此，绝大多数患者的痛苦都能得以解决。

疼痛门诊与疼痛科称谓不一，而职能相同。原卫生部（现卫生和计划生育委员会）于2007年发文要求二级以上的医院都要成立疼痛科，但实际情况并不能一概而论。疼痛门诊实际上发挥了一些疼痛科的职能，比如最近三甲医院的评审过程中，西京医院疼痛门诊就担任了疼痛科这个角色。

三、从疼痛门诊到舒适化医疗

疼痛门诊看诊中 所谓“舒适化医疗”，是指患者在就医全过程中感受到愉悦、无痛苦和无恐惧的一种新的医疗发展模式或者是一种医疗服务理念。对于从疼痛门诊到舒适化医疗这条道路，董海龙教授认为，门诊仅仅是对患者进行筛查和筛选的过程。疼痛诊疗服务的大部分是慢性疼痛患者，这种患者的社会人群也比较大。一般的治疗都可以在门诊完成。慢性疼痛诊疗作为舒适化医疗的一部分，其诊疗途径最终必然是一些新技术、新措施、新手段的应用。

由于疼痛门诊与其他门诊有所区别，患者可能会根据自身出现问题的位置挂不同的专科看诊。但是对于疼痛，患者通常比较迷茫。如何让患者更方便地知道自己要解决的疼痛应在疼痛门诊完成呢？吕岩教授介绍到，西京医院在门诊大楼一楼有统一的分诊，患者来就诊时如不知道挂什么科的话可以问询导诊，导诊会根据患者的病情来建议所要挂的专科。导诊都是护士出身，有一定的医学知识，会根据患者的情况，介绍到不同的科。这样就为一部分并不了解疼痛门诊的患者进行了有效的导医。另外，由于西京医院是我国西北地区比较大型的综合性医院，目前疼痛门诊收治的患者大部分都是慕名而来。许多患者都是外省来的，包括周围省份山西、甘肃、宁夏、四川以及河南等。

在体现人性化服务上面，医院所做的很多工作都可以体现让患者舒适的理念。董海龙教授给我们举了该院镇痛管理的例子，科室有两个基本要求：（1）要与患者签署知情同意书，表明患者接受这种镇痛的措施，并使患者对副作用有所了解；（2）在术后的管理过程中要定期的随访并进行评估，让患者感受到在整个镇痛管理过程中，有医师对其进行关心和交流，这样就会觉得满意和放心。他指出，镇痛管理是一个范例，而人性化服务则是一个不断改进的过程，它要求临床医师在发现问题时能够及时处理。

随着科技的进步和国家的发展，医疗服务也在逐渐的改善，各种门诊的设立、专科的划分、新理念的提出和新设施的建立无疑都是一种医疗上的革新，医学上的进步。吕岩教授告诉我们：“最近国家在推进无痛病房，或者是无痛医院的建立，这是比较先进的理念。近年来，人们的生活水平和医疗诊治水平都在提高，多数疾病都能够治疗的比较完美，但是很多患者的疼痛问题还没有得到根本解决。我院疼痛门诊担任了全院大部分疼痛诊疗的工作，不管是无痛医院还是舒适化医疗，疼痛门诊都是体现其理念的关键。但遗憾的是，现在依然有一些患者在忍受着疼痛的折磨，我们任重而道远。”

为使更多的在忍受疼痛折磨的患者脱离苦海，越来越多的医师转向了疼痛学科的研究，与原来从事的工作相比，新的工作必然会给这些医师带来新的机遇和挑战。对此董海龙教授认为，疼痛学科在中国是朝阳学科，对于分到疼痛门诊的医师来说所面临的机遇多于挑战。目前想从事疼痛诊疗的医师很多，大部分都出身于麻醉学专业，当然也有一部分是出身于内科、神经科等。麻醉医师进行的疼痛诊疗有其优势之处：疼痛诊疗的很多诊疗技术是来源于麻醉学；麻醉医师对疼痛、镇痛药物及镇痛技术的专业知识要比其他专科医师更强。为了疼痛门诊发展，麻醉科也给予很多支持，包括建立完善的介入诊疗手术间，分配完善的专业团队，每年定期邀请国外专家专门过来指导等。

医学的发展离不开专家交流中思想的碰撞，往更细致专业的领域挖掘，疼痛学科也是如此。针对疼痛学科的理解，我国麻醉学专家于布为教授、刘进教授和熊利泽教授等多人共同讨论得出如下观点：疼痛学科，从业务上、从未来的架构上会成为相对独立的学科；从学术的管理，结合自身的情况，他们还是希望是学术一体化的发展。麻醉学科是一个兼容并蓄的学科，其发展道路证明了它会取百家之长，很多技术都会和其它学科交叉。从未来的发展趋势来说，麻醉科发展的界定、理念会发生革命性的变化。因此，从现有的理念、技术、手段、方法、临床操作习惯等都必然会发生变化。董海龙教授举例告诉我们，西京医院麻醉科熊利泽院长、吕岩教授、他本人以及其他教授，不仅仅研究麻醉技术、麻醉药物、麻醉药理、疼痛等相关问题，同时也研究围术期如何才能使患者的重要脏器得到保护。通过长期的研究，于2011年获得了国家科技进步一等奖。

四、舒适化医疗的整体范畴

舒适化医疗不是一个具体的学科或专科，而是一种理念，它甚至囊括了医学的整体范畴，结合疼痛门诊的工作，董海龙教授介绍了他对舒适化医疗的理解。

舒适化医疗不仅仅是解决患者的疼痛问题，还有恶心呕吐、瘙痒、插管过程中产生的躁动及术后谵妄等一切使患者不舒适感觉。这些问题也都是麻醉学研究的重点领域。从管理上来说，西京医院采取专人管理模式，比如术后镇痛，术后疼痛的随访。术后镇痛的管理都是由麻醉科的专家、教授决定采用何种方式进行操作。其目的就是为了和国外一样，使患者在整个围手术期都没有痛苦的经历。这样对于患者术后的早期恢复具有重大意义。

疼痛门诊则解决由其他疾病引起的疼痛或患者本身的疼痛，目的都是让患者感觉不痛和舒适。疼痛门诊不仅是麻醉科医师参与，肿瘤科也参与了疼痛的诊疗。目前国家也在倡导要创建舒适化医疗的病房，或者称无痛病房，其目的就是为了实现多科合作。举例来说，骨科手术后疼痛由麻醉科和骨科一起协助管理，建立这样的无痛病房，就要保证患者不痛，无痛可以加强功能锻炼，进而促进术后的恢复。腹部手术也是一样，如果腹胸部手术术后患者疼痛，其胃肠道功能的恢复就会很慢：不能有效的咳嗽，并有可能造成肺部感染，紧接着可能会出现肺不张，严重时就是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。故疼痛治疗不仅仅是解决了疼的问题，也是提高术后恢复质量的基础，也就是舒适化医疗的整体范畴。

也就是说，西京医院麻醉科关注的不仅仅是麻醉，而是整个围手术期的患者转归。而我们平时所说的舒适化医疗，则进一步超越了围手术期的概念。因此，未来的理念是在对患者进行舒适化诊疗的同时，改善或者延长患者长期的预后和生存时间。在舒适化医疗之上追求患者长远的受益，现在不管是在国内还是国外，比较大型的医院所关注的都是这个问题。并非做完一台手术后患者恢复的很好就完事了，而是要保证患者的长期预后。

小 结

通过两位教授的经验和观点，我们发现疼痛门诊会向舒适化医疗的方向发展。目前有无数的麻醉医师正在探索着更多使患者围术期治疗舒适且改善长期预后的新途径和新药物。我们有理由相信麻醉科对于舒适化医疗有着重要的意义，并主导这一理念的进一步完善。

（责任编辑：赵家玉）