经肛直肠微创手术（TEM）切除超低位巨大腺瘤

陈女士，56岁，以“间断大便带血2月”主诉于2014年8月12日入院。患者直肠前壁距齿线0.5cm有一枚直径约4cm新生物伴有出血，于是收住普外一科。多点活检病理为直肠绒毛状腺瘤，直肠腔内超声显示肿瘤下方粘膜下层连续，术前诊断为：直肠下段巨大侧向发育型腺瘤。侧向发育型肿瘤（Laterally spreading tumor，LST）与大肠癌的发生关系密切，文献报道8.4%-52.5%的LST可合并有癌变，动态观察表明LST可以在3年内发展成进展期直肠癌，完整、安全的切除手术是唯一的选择。

本患者肿瘤位于直肠最下端，结肠镜充气、倒镜异常困难，无法进行ESD操作；传统经肛门镜的切除因为肿瘤范围大、肠粘膜牵引展平困难，难以精确、完整切除病变粘膜与粘膜下层，切除过浅可能残留病变，切除过深可能增加手术创伤，甚至带来出血、感染、高位肛瘘等并发症。

经肛门内镜微创手术（Transanal endoscopical Microsurgery, TEM）是较为理想的选择。经肛门内镜微创手术是根据腹腔镜手术原理，采用一套压力反馈全自动气泵恒定维持肠腔压力，牵引展平肠腔，使用专门内镜器械，实现肛门齿线至直肠-乙状结肠交界处之间的直肠粘膜或肠壁全层的切除，从而达到精准切除直肠良性或极早期恶性肿瘤、超低位保留肛门结构、保全肛门功能的微创治疗效果。

本例腺瘤的困难之处是位置超低、肿瘤大，TEM器械不宜架设，容易因为漏气而无法建立有效操作空间。我们2012年购买了德国WOLF牌TEM系统，在西北地区率先开展了直肠早期肿瘤的TEM手术，积累了较为丰富的临床操作经验，我们决定TEM下行精确肿瘤切除、经肛行粘膜的对合关闭。

2014年8月14日在手术室的通力配合下，邱健主任医师、张剑主治医师手术组采取折刀体位、架设肛镜，连接内镜系统，建立直肠腔内工作环境，在高清腹腔镜视野下，充分暴露直肠肿瘤。使用电外科器械于粘膜下层剥离，边距5mm完整切除了患者的巨大腺瘤，定位粘膜缝合部位后撤除TEM器械，抗菌薇乔线间断缝合创面，整个术中出血约2ml，手术顺利完成。患者术后清醒即可进流食，排气排便功能良好，术后无并发症，经过1周观察顺利出院。