银翘散加味治疗急乳蛾体会

曾美玲

患者曾某，女，26岁，2014.04.21 18:00以“发热咽痛1日”为主诉就诊。

患者07:00咽干咽痛。12:40出现恶寒发热、头痛，咽痛加重，体温37.6℃，无咳嗽咳痰，无汗出。16:20上症进一步加重，体温38.2℃，自服头孢拉定及牛黄清热解毒颗粒后，症状未见明显缓解，头痛及咽痛症状持续加重。

18:00来我院就诊，患者恶寒发热、头痛、咽痛、口渴，体温38.5℃，无汗出，无咳嗽，精神疲倦，不欲饮食，小便稍黄，大便黏臭，咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，周围少许白点，舌红，苔薄黄，脉浮数。

辨为：急乳蛾病（风热袭表，侵犯咽喉，热郁肉腐成脓）。

治法：疏风清热，解毒利咽，兼通腑气。

拟方：银翘散加味：

银花15g 连翘15g 牛蒡子15g（杵）

淡豆豉15g 荆芥8g 薄荷8g

竹叶6g 桔梗12g 炙甘草10g

山栀子15g（杵） 黄芩12g 生大黄15g

芦根30g 共3剂。

煎法：先取水500ml浸没药物30分钟.首煎：8分钟（水开后），倒出，加盖。次煎：加水300ml，煎40分钟，两次药汤兑匀，共计药汤400ml。

服药经过：19：30先温服200ml，稍作运动，以求取汗。20：10仍恶寒发热，体温38.8℃。23：30但热不寒，体温39.2℃，再次热服汤药200ml，药后周身衣被包裹，汗出较前畅快。至夜间12时许，患者热渐退，体温38.2℃。2014.04.22 03：30如上煎法，再服汤药200ml，随后安然入睡。

2014.04.22 9时复诊：发热头痛已解，咽痛减轻，夜间大便2次，渐进汤食，精神好转，扁桃体肿大Ⅱ°且遍布白色脓点，体温37.8℃，舌红，苔薄黄，脉稍数。嘱续服上药，每隔8小时一次。当日傍晚未见发热。

2014.04.23 9：00三诊：患者诸症已除，扁桃体脓点大致消退，精神良好，体温：36.8℃，病愈停药。

体会：

1、树立服药信心：

中医学认为，急乳蛾发病机理为风热袭表，侵犯咽喉，热郁肉腐成脓所致，邪在卫气之间，渐以气分为主，治以疏风清热，解毒利咽，用银翘散重加清热解毒之品，符合病情。在准确辨证、正确用药的前提下，应告知患者,服药后，体温仍可能持续上升，系病情较重，药物尚未起效所致，此时仍需坚持服药，绝不能中途迟疑更方。

2、药之煎服法：

煎服法，《温病条辨》:“……香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三服，日二服，夜一服；病不解者作再服。”

本病例疗效显著，除辨证、处方准确外，煎服药方法看似细节，却起关键作用。

3、外感发汗以何为度？

《伤寒论》之桂枝汤言汗：“……温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”

发汗的量：“微似有汗”，以微汗、小汗为度。

发汗时间：《伤寒论》后八篇论可汗，发汗时间为“小半时”即发汗约0.5至1.0小时间，以汗出热退为准。

汗出畅快：周身汗出，手心、脚心均有汗出，遍体舒适。

4、该病，按卫气营血辨证，邪在卫气之间，渐以气分为主；按六经辨证，邪由太阳传入阳明，渐以阳明经为主，并见腑证。仲师云：“阳明病欲解时，从申至戌上”，日晡体温升高或热退体凉，是判断该病病情加重或病愈的标准。患者病在阳明，次日傍晚汗出热退，可以预见病情好转。