微创，打破肝胆胰手术禁忌------脾脏肿瘤

前不久，81岁高龄的刘老先生因“老慢支”住院，体检发现血小板低、脾大，进一步检查发现脾脏有一巨大血管瘤，随时都有破裂大出血的可能。但是，由于刘老先生心肺功能差，咨询了多家医院都不敢接收。最后来到我的门诊就诊。在仔细询问病史、查看检查报告后，我决定安排刘老先生住院。经过科室里一系列的检查和反复讨论后，我为刘老先生制定了腹腔镜微创手术切除脾血管瘤的方案。手术顺利进行，术后第二天，刘老先生就能自己下床走动了。

一、脾脏肿瘤是怎么回事？

脾作为人体的免疫器官，血运丰富，肿瘤的发生率低。据统计，脾良性肿瘤的发病率约为0.14%，脾囊肿的超声检查发生率为1/1500。

1、脾脏肿瘤良性多见

脾肿瘤是临床较为少见的肿瘤，按照组织成分来源分为以下几种——

类肿瘤病变：包括非寄生虫性囊肿、错构瘤等；

血管肿瘤：分为良性（如血管瘤）和恶性（如血管肉瘤）；

淋巴肿瘤：何杰金氏病、非何杰金氏病、类淋巴病变等；

非淋巴肿瘤：包括脂肪瘤、恶性纤维细胞瘤、恶性畸胎瘤等；

其他：如创伤性囊肿性假瘤，炎性假瘤等。

脾肿瘤良性多于恶性，良性以血管瘤最常见，恶性肿瘤则以恶性淋巴瘤多见。

2、症状不典型，易误诊漏诊

脾肿瘤早期不易被发现，且临床症状不典型，容易误诊漏诊。常见的表现有左上腹不适、疼痛及压迫症状如腹胀、恶心、便秘、呼吸困难等；恶性肿瘤者还会出现低热、贫血、乏力、周身不适、消瘦、恶病质等；脾肿瘤破裂时表现为突发腹痛、腹膜炎，可有出血性休克甚至死亡。

如果体检发现脾大，血液检查发现血小板低于正常值，平时伴有上述症状，就应该进一步检查排除脾肿瘤的可能。此外，肝炎后肝硬化、血吸虫肝硬化，胰腺炎后脾静脉栓塞等其他病症也会导致脾肿大，需要鉴别诊断。

二、微创技术为复杂巨脾手术带来希望

脾脏手术方式的选择方面，不同患者、不同病情，采用的手术方式会有差异，不同医院或医生，也会根据自身的技术特点和经验选择不同的方式。除脾肿瘤可以经腹腔镜手术切除治疗以外，很多肝硬化门脉高压合并上消化道出血或脾大脾功能亢进的患者也可经腹腔镜手术治疗。

1、脾大合并胃底食道静脉曲张

对于肝硬化胃底食道静脉曲张的患者，开腹手术过程中发生胃底食道静脉破裂出血的风险较高。打个比方说，警察在救人的时候，旁边还有一个不定时炸弹，随时都有可能会爆炸。这个时候，可以通过微创手术把扭曲的静脉离断，再切除肿大的脾脏。这就相当于是先拆除了不定时炸弹，再救人。技术精湛、经验丰富的医师采用微创手术方式，还能将出血风险降到更低，给无法手术的患者带来更多希望。

2、脾大合并肝衰竭

部分肝功能衰竭患者，开腹手术风险非常高。这部分患者经过术前保肝治疗，部分功能C级者（肝衰竭者）也能采用微创手术方式，降低手术风险。某些患者术后还有希望将肝功能C级改善到B级。

（注：肝功能评级分为A、B、C三级，C级最为严重，A级程度最轻。）

三、微创手术治疗脾脏疾病的优势

腹腔镜脾肿瘤或巨脾切除手术与开腹手术相比，具有安全、创伤小、疼痛轻、并发症低、住院时间短、腹壁疤痕小、术后肠道功能恢复快，肠粘连几率低等优点。相应的，对手术医师的技术要求也非常高，既要创伤小，又要将肿瘤完整切除，尤其是恶性肿瘤，需切除完整且不能有残留，医师要有丰富的经验才能把握好切除范围，把握好这个“度”。现在，科技发展突飞猛进，医生的“武器”也越来越先进了，高清镜头、三维成像、3D打印等技术设备，可以让医生对病变部位一目了然，做到心中有“数”、手中有“术”。很多以前无法手术的高危人群（高龄、有慢性疾病等），现在也能手术治疗了，这无疑给更多的患者带来了新的希望，带来了生命的曙光。

上海市第一人民医院是上海开展腹腔镜巨脾切除+断流手术例数最多的医院，在微创巨脾切除手术方面积累了丰富的经验，也是全国开展该类手术病例最多的医院中心之一，并且无一例死亡病例。微创手术创伤小、出血量少，绝大多数病例出血量都控制在200毫升以内。

上图：腹腔镜脾脏切除术中

上图：腹腔镜手术后伤口

专家简介

孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。

专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。

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