子宫内膜癌

一、诊断要点

（一）临床表现

阴道流血（绝经者：绝经后阴道流血；未绝经者表现为经量增多、经期限延长或经间期出血）、阴道排液（浆液性或浆液血性）、疼痛。

（二）体征

早期：无明显异常；进展期 ：子宫增大；

晚期：子宫明显增大，偶见癌组织从宫口脱出，质脆，触之易出血。

（三）实验室检查

血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规、CEA、CA125。

（四）细胞学检查

包括常规宫颈涂片、宫腔及后穹窿吸片及阴道壁涂片。

（五）组织学检查

分段刮取子宫内膜，先刮取颈管内膜组织，然后刮取宫内膜组织。

（六）盆腔B超、CT、MRI检查

对判断子宫大小、子宫内膜、腔、肌层、淋巴结情况均有参照价值，从而有助于治疗方案的制定。

（七）其它

包括X线检查、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠、骨扫描。雌、孕激素受体检查对内分泌治疗及估计预后有一定意义。

二、分期

临床分期 (FIGO 1971)

0期 非典型增生、原位癌，组织学所见疑为癌。

I期 癌局限于宫体

IA期 宫腔深度8cm或小于8cm

IB期 宫腔深度大于8cm

Ⅱ期 癌累及宫颈

Ⅲ期 癌浸及宫体以外，但未超过真骨盆(阴道、巢转移属Ⅲ期)

Ⅳ期 癌扩散至真骨盆外，或明显浸犯膀胱、直肠粘膜。泡样水肿不属Ⅳ期

ⅣA期 器官，如膀胱、直肠、乙状结肠、小肠

ⅣB期 扩散至远处器官

手术－病理分期（FIGO，2000）

Ⅰ期 癌局限于宫体

ⅠA 癌局限在子宫内膜

ⅠB 侵犯肌层≤1/2

ⅠC 侵犯肌层>1/2

Ⅱ期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫

ⅡA 仅累及宫颈管腺体

ⅡB 浸润宫颈间质

Ⅲ期 癌局限于盆腔或(和)区域转移

ⅢA 癌浸润至浆膜和(或)附件，或腹水含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性

ⅢB 癌扩散至阴道

ⅢC 癌转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结

Ⅳ期 癌侵润膀胱黏膜或直肠黏膜或远处转移

ⅣA 癌侵润膀胱黏膜或直肠黏膜

ⅣB 远处转移（不包括阴道 盆腔黏膜 附件以及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）

手术分期只用于最初以手术治疗的病例，测量肌层侵犯深度，应和肌层厚度同时测量。对于行术前放疗或纯放疗的病例，仍采用1971年的临床分期。

三、治疗

子宫内膜癌治疗以手术、手术与放疗综合治疗为基本治疗手段。

（一）放射治疗

⒈ 腔内放疗

采用高剂量率后装放射治疗，对于子宫不大、宫腔不深、病理类型及分化好，无肌层受累的病例，可考虑单纯腔内治疗:

⑴ 剂量参照点 采用二个剂量参照点来评估腔内剂量的合理性，即A点与F点。A点即宫颈癌腔内放疗传统剂量参照点，相当于子宫口水平上方2cm，子宫中轴旁开2cm；F点位于放射源顶端，子宫中轴旁开2cm，A点与F点位于同一轴线上。

⑵ 腔内放疗剂量

临床IA：F点总剂量50Gy±10％。A点总剂量45Gy±10％。

临床IB期以上：A点，F点均为50Gy±10％。每周一次，F点每次剂量6Gy～8Gy，总次数6～8次。

当阴道有肿瘤时，可增加阴道量1次～2次，每次表面6Gy～10Gy。

⒉ 体外照射

可采用6MeV～8MeV直线加速器或60Co机行体外照射。

盆腔照射野 同宫颈癌盆腔照射野。

延伸野照射 对于腹主动乎淋巴结转移，或可疑转移病例，可在盆腔野基础上沿主动脉走向设野，野上界至第10胸椎下缘，野宽8～10cm，余与盆腔野相同。

（二）手术与放射综合治疗

⒈ 术前放疗

一般采用腔内放疗，少数情况下采用体外照射，如体积大于3月妊娠的子宫，术前照射剂量不宜大，一般组织量20～30Gy。

⑴ 术前腔内全量照射 腔内放疗剂量F点为50Gy±10％；A点为45Gy±10％或均为50Gy±10％。放疗结束后8周～12周行全宫+附件切除术。

⑵ 术前腔内非全量照射 术前给予腔内放疗3次～4次／3周，F点、A点总剂量25Gy～30Gy，术后7天～14天行全宫+附件切除术。

⒉ 术后放疗

⑴ 术后体外照射 对术前腔内放疗病例，手术探查有淋巴转移或可疑淋巴结转移者；手术标本检查肌层浸润超过内l/3 及腺癌G2、G3及腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞腺癌、乳头状浆液性腺癌在全子宫附件切除术后应予补充照射，一般为全盆腔照射，设野同宫颈癌全盆腔野，剂量50Gy。

⑵ 术后腔内照射 对于术后标本检查中，阴道切缘有癌组织或切缘与癌组织邻近者，术后应补充腔内放疗。阴道表面剂量20Gy～25Gy，可分3～7次给予，2周内完成。

（三）化学药物(包括激素)治疗

主要是对晚期内膜癌及手术、放疗失败病例。

激素治疗主要是用孕酮类药物、促性腺素释放激素类似物(GnRH-A)及三苯氧胺。对于病理分化好的子宫内膜腺癌，特别ER、PR阳性者反应较好。激素疗法疗程较长，用药量大，一般用药至少3～6个月。

⒈孕酮类药物治疗

甲地孕酮 每日口服160mg，连续用药3月以上。

甲羟孕酮 口服，每日1次或2次，每日剂量500mg，显效后，改每日剂量250mg口服或500mg，隔日一次，连续3月以上。

孕激素类药物使体重增加，少数病人可致肝功能一定改变或深静脉血栓形成,因此服药期间要定期查肝功能,并给与小剂量阿司匹林口服,预防血栓形成。

⒉ 促性腺素释放激素类似物(GnRH-A)

戈舍瑞林 3.6mg/次，皮下注射，每四周一次。

亮丙瑞林 3.75mg/次，皮下注射，每四周一次。

促性腺素释放激素类似物对晚期、复发的子宫内膜癌患者仍有一定疗效，且副作用甚小，短期（＜6月）治疗无明显副作用，长期（＞6月）治疗后个别患者可能有热等不适，但无严重副反应。

⒊ 三苯氧胺

有抗E及弱E样双重效应，其E样作用可能有致子宫内膜癌作用，但MTX能提高癌细胞PR水平，因此，与孕酮类药物合用可能提高疗效。每日2次，每次口服20mg或每日3次，每次口服10mg。

⒋ 联合化疗

抗癌药物亦可与孕酮类药联合使用。

CAP方案

EAP方案

CAF加孕酮方案

四、随诊

出院后第一年内：出院后一个月作第一次随以后每隔2～3月复查一次，出院后第2年每3～6个月复查。出院后第3～5年每半年复查一次，第6年开始每年复查一次。

随访内容 除临床检查外应定期作胸透、CEA、CA12-5、盆腔及双肾B型超声波或盆腔CT/MRI 、骨ECT。