肩部创伤那点事——肱骨近端创伤解剖

肱骨近端骨折常发于老龄骨质疏松患者，多由低能量暴力导致。该骨折仅占全身骨折的5%，而其中3/4以上患者年龄在60岁以上，女性发病率是男性的三倍之多。对这部分患者而言，骨折移位往往较轻微，采取保守治疗即可取得较好预后。而发生于年轻人的肱骨近端骨折多由于高能量暴力所致，常合并有严重的软组织损伤和骨折移位。

肱骨近端骨折常见的并发症包括肩关节功能受限和骨折愈合不良，还存在血管，神经损伤的可能，严重移位的骨折需要手术复位和固定，熟知肱骨近端创伤解剖有助于加深对该处骨折的理解。

完整的盂肱关节有一个密闭的关节囊，潜在的腔隙负压和解剖结构为关节提供了基本的稳定性；三角肌和肩袖可抵抗中等应力；而大的应力则通过关节囊盂唇和骨性结构来抵消。肱骨近端骨折改变了这些复杂的内在稳定机制，引起疼痛，关节活动受限乃至残疾。

肱骨近端包括四个解剖结构：1肱骨头，2小结节，3大结节，4 肱骨干（图1） 。骨折块的移位和肌肉附着情况直接相关。肩胛下肌止于小结节产生内侧移位，大结节的前部主要是冈上肌附着产生上方移位，大结节后部为冈下肌和小圆肌附着，多引起后上方移位。胸大肌止于肱骨干，引起向内侧的移位。

肱骨近端血供主要源自旋肱前后动脉，其中弓形动脉（Laing，1956），也即旋肱前动脉的前外升支供应大部分的肱骨头血供。弓形动脉在肱二头肌长头的外侧，并与之并行，在结节间沟和肱骨大结节交界处进入肱骨头。（图2）

发生于肱骨关节面和结节交界处的肱骨解剖颈骨折，由于血供的完全丧失，肱骨头坏死可能性较大。肱骨近端干骺部的外科颈骨折，血供则有较好保留。

肱骨近端毗邻腋动脉和臂丛神经，骨折时有一定的损伤几率。

腋动脉损伤并不常见，且多数为50岁以上，有动脉硬化等基础疾病者。损伤部位常见于外科颈水平，位于肱动脉的旋前、后和肩胛下分支形成的三角分叉近端。

腋神经距外科颈平均仅1.7cm，也是肱骨近端骨折时最易损伤的神经。肩胛上神经在臂丛上干的起点与肩胛横韧带下方处相对固定，在骨折脱位牵拉时容易损伤。肌皮神经损伤较少，多发于肩部的钝性创伤或牵拉伤。

对创伤解剖理解的深入，不仅有助于判断骨折的副损伤，指导复位和固定方法的选择，对于康复和预后评估也有重要指导意义。

参考自《肩关节外科学》4/E，Rockwood等原著，徐卫东等主译