关于肌营养不良的那些事（四）

发表者：管玉青人已读

1.目前肌营养不良与基因学的研究成果

肌营养不良是一组遗传性疾病，基因诊断是非常重要的确诊依据。目前，针对最常见的肌营养不良类型如DMD、BMD、强直性肌营养不良等、肢带型肌营养不良的基因检测已经商品化，常用的基因检查方法包括多重连接探针扩增技术 (MLPA)、变性高效液相色谱（DHPLC）、片段分析（FA）、Sanger测序及新一代高通量测序技术等。不同的技术适用于检测不同类型的基因突变，根据患者的临床表现、血生化改变、骨骼肌病理改变等信心判断可能的肌营养不良类型、选用适当的检测方法，可以提高检测效率、节省人力物力，也为患者家属节省检测费用。MLPA和DHPLC适合检测大片段重复/缺失突变，临床用于DMD和BMD的基因检测，在60%-70%的DMD/BMD患者，致病突变为1个或多个外显子的缺失或重复突变，所以当临床诊断为DMD/BMD时，MLPA或DHPLC是首选的基因检测方法；如果经过检测未发现缺失或重复突变，可考虑通过测序方法进行点突变检测，或进行病理、免疫组织化学染色帮助确定下一步基因检测的方向。片段分析方法用于检测三核苷酸重复序列动态突变，适用于强直性肌营养不良1型和2型的基因诊断。肢带型肌营养不良的情况比较复杂，目前基于致病基因的分型已经分到1A-1H、2A-2S共20余个亚型，其中最常见的是Calpain3(CAPN3)基因突变导致的2A型和Dysferlin(DYSF)基因突变导致的2B型，每个亚型的致病基因都包含很多个外显子，而突变类型主要为点突变，适合采用新一代高通量测序方法筛选致病突变。应用高通量测序方法进行突变筛查时常可得到很多个基因突变，这时需要密切结合临床表现，并进行家系分析，慎重判断突变为致病突变还是正常多态性，切勿把人群中的基因多态性误判为致病突变。面肩肱型肌营养不良（FSHD）的基因突变最为特殊，为4号染色体上的多态性大卫星重复序列异常，正常人两条4号染色体上3.3kb的重复单位（D4Z4）的拷贝数为11-100，而绝大多数FSHD患者一条染色体拷贝数减少至1-10，呈常染色体显性遗传，致病机制尚不明确；FSHD的基因检测就是测量这段D4Z4重复序列的长度，需采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）基础上的多位点Southern杂交方法，目前国内仅极少数研究单位可以进行检测。

2.基因定位对于临床诊治肌营养不良的作用

临床工作中，当我们通过临床表现、病史询问及体格检查、化验检查（有时包括肌肉活检）考虑肌营养不良的诊断，就会建议患者做基因检查确定诊断，这时患者最常问道的问题就是：“做了基因检查之后我的病就可以治好吗？”基因检查首先是一种诊断方法而不是治疗方法，而目前国内的现状是绝大多数肌营养不良的患者及时明确了致病基因突变也无法根治。但是，基因诊断对于肌营养不良的临床诊治还是具有无可取代的重要意义。仍以DMD为例，患者如果有明确的X连锁隐性遗传家族史，家族中既往有20岁前死亡的患者，又有典型的临床症状、体征和生物化学、电生理改变，高度提示DMD诊断，通常我们不做有创的肌肉活检，而直接建议行基因检查。通过基因检查明确患者的基因突变部位，首先是当针对性的基因治疗方法进入临床应用时，致病基因明确的患者可以最先获益；其次是可以诊断出家族中的携带者，DMD患者的女性一级亲属及母亲家族中的女性成员都可能是携带者，包括其母亲、姐妹、姨妈、姨表姐妹等，如果这些可能是携带者的家庭成员正处于生育年龄，携带者身份的判断就更为重要，按照X连锁隐性遗传的规律，DMD女性携带者与正常男性结合，可能生出正常男性、正常女性、女性携带者或男性患者，几率各占25%，携带者怀孕后若确定胎儿为男性，必须行产前诊断，而明确患者基因突变是进行携带者产前诊断的基础；BMD患者的女儿一定是携带者，明确患者基因突变类型后，就可以指导以后的产前诊断。在某些常染色体显性遗传的肌营养不良亚型，如强直性肌营养不良、常染色体显性肢带型肌营养不良，患者子女的患病几率高达50%，明确基因诊断从而进行产前诊断也非常重要。即使是在常染色体隐性遗传的亚型，明确基因诊断也是必要的，在分子生物学水平明确诊断，避免患者再盲目四处求医，尝试那些没有科学依据的“治疗方法”；某些类型可以在基因诊断基础上进行相应的干预治疗，使患者提高生活质量，延长寿命，为将来接受基因治疗打下基础、争取时间；通过明确患者的基因突变，可以进行产前诊断，防止家族中再有患者出生，避免悲剧重演。在对肌营养不良进行诊疗处理时，医生面对的不仅仅是一个个患者，而是一个个的家庭，从这个角度去看，就不难理解基因诊断对于临床诊治肌营养不良的重要意义。