我的治疗经验：子宫全切损伤左侧输尿管下段，如何处理

问题来源：rolor http://www.dxy.cn/bbs/thread/6639449#6639449

我的答复：

以下几点本人的意见相同：
1 手术中损伤输尿管下端之后，立即行输尿管吻合并且植入双J管的处理，是正确的，但是不应该术后第二天就拔出导尿管，这给术后漏尿和输尿管阴道瘘的发生埋下隐患。
2 现在不能拔出双J管，应该继续留置引流。
3 继续留置导尿，达半个月以上，观察阴道漏尿量是否减少。
4 术后三个月左右，若尿瘘未愈，可行瘘修补手术。

补充以下几点：
1 目前积极抗感染，防止瘘道数量增加和范围扩大。
2 适当增加营养，纠正贫血和低蛋白血症，对于瘘口的收缩，局限和愈合都有帮助。
3 由于肾功能尚好，可以行动态IVP检查，观察输尿管下端漏尿情况。若观察不清楚，可同时结合经导尿管逆行膀胱动态造影检查（将膀胱完全充盈后观察造影液有无返流至输尿管下段，及其漏液情况）。以上若能够在X线电视观察下会更好。结合侧位和斜位片，判断瘘口的部位，大小，数目等，有无合并膀胱阴道瘘（虽然美蓝实验为阴性，但是可能实验时膀胱不够充盈），有无局部尿性囊肿或感染后包块（脓肿）形成等。
若存在较大的尿性囊肿或者脓肿，药物治疗效果可能不好，必要时还是要开放手术引流。由于术野粘连，水肿较严重，若损伤处的下段输尿管不能很好的解剖分离的话，直接行损伤处以上的输尿管与膀胱顶壁植入吻合，或与膀胱管状瓣吻合，给予尿流短路。同时损伤处清除尿液或脓液，和坏死组织，低位引流。假如手术短路成功，阴道内将不再有尿液流出，以后的瘘道会自然闭锁和机化，相当于愈合，不需要再做二次手术了。
4 在以上造影的时候，结合腹部平片，观察双J管的位置是否良好，有无因为手术中未放好，导致膀胱端太短以至于上缩至损伤处以上？或者膀胱端上缩伸入瘘口内而不是在膀胱内？这些都是导致术后漏尿和发生瘘的原因。假如存在这种情况，则必须调整双J管的位置，否则漏尿难愈。有条件的可以使用输尿管镜，小心进镜，将双J管的下端沿着输尿管正路牵扯到膀胱内，或者干脆换一根双J管。术后继续保留导尿。
5 保留导尿的目的，也是为了通畅引流，防止膀胱充盈后，膀胱内的尿液返流到瘘道内，或者由于膀胱内压升高导致输尿管内压升高，导致瘘口处漏尿量多。另外，保留导尿的目的，也是为了促进瘘口回缩，瘘口直径尽量减小，瘘口的数量减少，为以后的瘘修复术降低手术困难和增加成功率。
6 导管留置时间问题。对于原来术中修复输尿管下段之后，术后导尿管一般需要留置7－10天，在输尿管吻合处稳定愈合后才能拔出导尿管，而不是术后第二天就拔。
双J管不论是否换管，留置时间应该稍长一些，可以再留置1个月。但是假如一直都有较多的漏尿，或者1个月拔掉双J管后漏尿量又比原来显著增加的话，双J管可以继续留置到术后三月左右，一直到二次手术瘘修补术时。
目前的导尿管留置时间可根据阴道内尿液流出量来判断。由于 “现在术后一月，患者仍有大量尿液自阴道残端流出”，漏尿量仍然很多，导尿管估计要留置半月左右，待到漏尿量很少或者基本消失后再拔管。但是拔管后还是要观察数天，假如漏尿再次出现，导尿管还是要再次留置的。
7 由于患侧肾脏无积水，输尿管也不扩张，提示漏尿处并无明显梗阻，要么是瘘口较大，要么是瘘口是多个，要么是上述双J管膀胱端直接滑入输尿管损伤处以外并进入瘘口内导致大量患侧的尿液被直接引流进入瘘口内，由阴道流出。这与病例中所述的大量漏尿是符合的。
8 目前仅为术后一个月，瘘口依然大量出尿，尿性感染存在，水肿未消，瘘口的界限未明，瘘的管道也没有形成，数量也不明确，确实不适合瘘修补术。前面的几位医师的意见都是有道理的。术后三个月瘘修补时，假如因为瘘道多或者瘘口大，不好修补或者修补后容易复发的话，还是需要考虑输尿管膀胱再植术的可能性。
9 假如经留置导尿管和保留双J管之后还是不能减少阴道漏尿的情况，或者造影等检查仍然不能明了局部的病情，或者没有输尿管镜的技术设备或者手术换管不成功，或者患者大量漏尿导致日常生活起居困难不能忍受三个月，或者患者因为并发症医疗投诉，也可以考虑现在做手术。手术的方法就不是瘘口修复和输尿管再吻合了，而是患处探查，引流，和直接输尿管膀胱再植术。