论著 | 肝胆管结石合并肝内感染灶的外科治疗（附62例报

论著 | 肝胆管结石合并肝内感染灶的外科治疗（附62例报告）

原创 2016-03-24 中国实用外科杂志

曹庭加，李汉军，胡逸林，汪波，傅涛，卢绮萍

中国实用外科杂志 2016 Vol.36(3) : 313-315

摘要

目的 探讨肝胆管结石合并肝内感染灶的治疗方法。方法 回顾性分析2010 年1 月至2015 年12 月间，广州军区武汉总医院采用经皮经肝胆管引流（PTCD）、肝叶切除术治疗肝内胆管结石及肝内感染灶的62 例病人的临床资料。结石及感染灶分布于双侧肝内胆管者12 例（19.4%），局限分布于左外叶10 例（16.1%），左半肝23例（37.1%），右前叶1 例（1.6%），右后叶8 例（12.9%）及右半肝8 例（12.9%）。对脓肿直径>3 cm，在超声引导下经皮肝脓肿穿刺抽脓或穿刺置PTCD 管引流。病情稳定，全身情况改善后行确定性手术，包括肝胆管结石病灶及脓肿切除或引流。结果 术后并发症发生率：切口感染9 例（17.3%）、粘连性肠梗阻4 例（6.5%）、胆漏2 例（3.2%）、胆道出血1 例（1.6%）、肝断面及膈下感染1 例（1.6%）、严重腹腔感染1 例（1.6%），无肝功能衰竭。术后因为严重腹腔感染致全身多器官功能衰竭死亡1 例（1.6%）。随访6 个月至5 年，随访率80.7%（50/62）。5 年内疗效优良者占88.7%（55/62），8.1%（5/62）病例因未行规则性肝切除，遗留病变的胆管，结石再发、胆道反复感染而需进一步手术处理。结论 遵循个体化原则，充分引流感染灶，同时或择期进行肝胆管结石并感染病灶切除是治疗肝胆管结石合并感染的最佳方案。

关键词

胆石症；肝胆管结石；肝脓肿；肝切除

中图分类号：R6 文献标志码：A

作者单位：广州军区武汉总医院普通外科

通信作者：卢绮萍

E-mail：13871160000@163.com

肝胆管结石是肝内感染灶最常见的致病因素，肝内感染灶包括肝内胆管急、慢性炎症，及其继发性肝脓肿。其主要原因是肝内外胆管结石合并胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄、扩张胆管胆汁淤滞合并细菌感染诱发肝内急性梗阻性化脓性胆管炎所致。肝胆管结石合并肝内感染灶大多病情复杂，处理困难，预后较差。选择合适的治疗方式，有利于病人的康复，减少结石再发和炎症反复发作。我院肝胆外科在2010 年1 月至2015 年12 月间采用经皮经肝胆管引流（PTCD）、肝叶切除术治疗肝内胆管结石及肝内感染灶62 例，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男24 例，女38 例。年龄26～72 岁，平均51 岁。52 例有1～4 次胆道手术史，其中47 例有胆管探查、胆管切开取石术史，8 例胆管空肠吻合术史，4 例肝部分切除术史。

1.2 肝内胆管结石及感染灶的分布

本组病例中结石及感染灶分布于双侧肝内胆管者12 例（19.4%），局限分布于左外叶10 例（16.1%），左半肝23 例（37.1%），右前叶1 例（1.6%），右后叶8 例（12.9%）及右半肝8 例（12.9%）。

1.3 合并症

62 例病人合并有肝段或肝叶萎缩45 例，其中左外叶萎缩27 例（43.6%），左半肝萎缩3 例（5%），右前叶萎缩1 例（1.6%），右后叶萎缩8 例（12.9%），右半肝萎缩6 例（9.7%）。同时3 例合并胆管癌。全部病例均合并不同程度的肝胆管狭窄。

1.4 手术时机

所有病人均有在外院治疗病史，病程较长，治疗效果不佳转入我院。入院后给予抗生素治疗，作影像学检查，急诊肝脏CT 平扫加增强，明确诊断；病情稳定再行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查。对病灶呈炎性包块、未形成脓肿，先给予对症支持治疗，改善全身状况，限期手术。对已经并发脓肿，且脓肿直径>3 cm，在超声引导下经皮肝脓肿穿刺抽脓，脓液送培养加药敏；必要时超声引导穿刺置PTCD 管引流。所有病例病情稳定，全身情况改善后行确定性手术，包括肝胆管结石病灶及脓肿切除或引流。梗阻性化脓性胆管炎急诊手术引流病例排除在外。

1.5 手术方法

根据肝内胆管结石的分布，结合感染灶部位决定肝段或联合肝段切除。术中快速病理报告合并胆管癌须行肝门淋巴结清扫。62 例病人中，11 例因严重感染，全身情况差，给予术前引流。引流方式包括PTCD 的胆管穿刺置管引流及肝脓肿穿刺置管引留（表1）。

2 结果

2.1 术后并发症

切口感染9 例（17.3%）、粘连性肠梗阻4例（6.5%）、胆漏2 例（3.2%）、胆道出血1 例（1.6%）、肝断面及膈下感染1 例（1.6%）、严重腹腔感染1 例（1.6%），无肝功能衰竭。术后住院期间死亡1 例，手术死亡率为1.6%，死亡原因为严重腹腔感染致全身多器官功能衰竭。

2.2 随访

本组随访6 个月至5 年，随访率88.7%（55/62）。5 年内疗效优良者占80.7%（50/62），该部分病人无急性腹痛、高热、黄疸，术后6 个月复查，胆总管和一级胆管无结石再发，仅少数病人偶有轻度胆管炎表现。8.1%（5/62）病例因未行规则性肝切除，遗留病变的胆管，结石再发、胆道反复感染而需进一步手术处理。3 例合并胆管癌病人，2 例行根治性手术，随访2 年未见复发，1 例无法根治，术后6 个月失访。

3 讨论

肝胆管结石继发肝内感染灶存在与胆道相通的病理学特点，来自于胆道的细菌、毒素，逆行进入血液循环，引起脓毒血症。其治疗根据病情遵循个体化治疗及损伤控制性原则，应根据病人全身情况及脓肿大小、分布、数目及胆道病因选择个体化综合治疗，解除胆道梗阻，通畅引流，治疗原发病灶。除针对肝内感染灶，同时必须处理病因肝胆管结石及胆道梗阻［3］。不强求在短期解决肝内感染灶和原发病灶。

3.1 选择合理的抗生素

胆道内的细菌来自于肠道菌群易位，以革兰阴性（G-）菌为主；40.8%的病例合并有厌氧菌感染，其中多数为G-菌。由于病人病程长，反复多次应用抗生素治疗，胆道细菌感染往往是耐药菌株和混合性感染。肝内感染灶的抗菌药物选择，既要考虑病原菌对抗菌药物的敏感性，有效覆盖致病菌，也要考虑抗生素在胆汁浓度分布，维持较长时间的有效血药浓度和胆汁内高浓度。笔者单位选择三代头孢类广谱抗生素作为初始用药，病情危重考虑碳青霉烯类。后期待胆汁、脓液细菌培养及药敏结果及时调整抗生素。

3.2 积极行梗阻胆道减压及继发感染灶充分引流

肝胆管结石合并肝内感染灶常继发于胆道结石及梗阻。当肝内外胆管梗阻，胆管内压力≥2.5 kPa，含有细菌、毒素的胆汁反流，在梗阻肝段或肝叶形成多个微小感染性病灶，病情进展融合1 个或多个肝脓肿。

当肝内胆管结石、胆管狭窄并肝内胆道梗阻，合并细菌感染时，控制胆道感染，需要及时胆道减压，引流脓性胆汁。而肝内感染灶则是在脓肿形成时需要引流脓液［1］。对于全身情况较差，无法耐受麻醉、手术的肝脓肿病人采用穿刺置管引流，等待病情稳定再行原发病灶治疗。11 例病人因严重感染，全身情况差，术前给予PTCD 引流，病人中毒症状迅速改善，肝功能好转［2］。

3.3 对感染控制、病情稳定者应及时行肝胆管结石及感染灶同时切除

根据病人全身情况、肝胆管结石病因及感染灶选择个体化治疗方案。对于肝叶、肝段肝胆管结石，在全身情况能够耐受肝切除情况下，采取同时切除病变局部肝叶、肝段和肝脓肿［1-2］。本组病例中51 例病人在全身状况好转后行肝叶或联合肝叶和感染病灶切除，病人恢复顺利，无急性肝功能衰竭发生。3 例肝胆管结石、肝内感染灶合并胆管癌病人，2 例行根治性手术；1 例无法根治手术，则行胆总管结石清除，肝内感染灶术后超声引导穿刺放置PTCD引流脓肿和胆管。

3.4 肝胆管结石合并肝内感染灶肝切除范围

通过B 超、CT、MRCP 可详细了解肝胆管结石的分布、肝胆管狭窄以及肝内感染灶的部位、萎缩肝叶，准确判断肝胆管结石及肝内感染灶病变范围，据此规划肝切除的范围。肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈严格的节段性分布的，要求规则性肝段、肝叶切除，彻底清除病灶、完整切除病变胆管及所引流的肝叶或肝段［3-5］。而肝内感染灶多局限于结石梗阻的病损肝段，引流后病情稳定、条件许可，特别是对慢性肝内感染灶，力求同时切除；对肿块型感染性病灶，影像学检查难以明确区别结石并感染和胆管癌，或怀疑癌变，建议切除。采取规则的肝段切除和感染灶，既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，预防结石复发，同时治疗感染灶，也是预防和治疗疑似胆管癌的重要手段。

肝胆管结石合并感染的主要原则仍是急性期应选用有效的抗菌药物治疗，充分引流感染灶，同时或择期进行肝胆管结石并感染病灶切除。根据病人的实际情况遵循个体化原则，并根据医疗条件和技术水平，选择合适的处理方法，以确保治疗的安全性和疗效。