近百岁老人成功进行妇科腹腔镜手术

妇科专家郭瑞霞：高龄不是妇科病腹腔镜手术的禁忌证——转载大河健康网

近日，郑州大学第一附属医院妇科成功为一位96岁高龄老人进行了腹腔镜手术。“这是一个非常特殊且非常成功的病例。”郭瑞霞教授告诉记者。据了解，老年妇科病患者机体功能已发生退行性变化，手术耐受性较差，对创伤的应激能力降低，修复能力差，肝肾功能减退等。同时老年人合并症较多，如高血压、冠心病、糖尿病等，使手术风险增高。因此，对于老年患者选择合适的手术方案尤为重要。虽然腹腔镜手术以其独特的优势逐步应用于临床，在妇科领域，已由10年前的“星星之火”已发展为“燎原之势”，但是是否应该给高龄妇科病患者实施腹腔镜手术依然存在很大争议与分歧。高龄妇科疾病患者究竟能否进行腹腔镜手术呢？

问题一：郭教授，给近百岁老人成功实施腹腔镜手术应该是一个奇迹了，那您简单给我们介绍一下这位老人的情况吧？

这是一位姓胡的96岁老人，以“左下腹间断疼痛10天，加重14小时”为主诉急诊入院的。患者10天前无明显诱因突然出现左下腹疼痛，间断性发作，可忍受，未行特殊处理。入院前14小时上述症状加重，发展为持续性下腹疼痛，伴头晕、头痛、恶心、腹胀症状。至当地诊所给予“止疼针”，效果不好，遂就诊于当地县医院，疑为卵巢囊肿蒂扭转？需要手术治疗。因患者高龄，风险大，建议转省级医院诊治。患者来我院时痛苦面容，急诊平车推入，检查发现子宫左后方有一直径约175px包块，张力大，有压痛，彩超提示左附件区囊肿，且增大明显（入院前23*24mm，很快术前增大到65*70mm），白细胞轻度升高，入院初步诊断：卵巢肿瘤蒂扭转。因患者下腹疼痛剧烈，为急症患者，不宜花费太长的时间做详细的全面检查，简单检查发现，患者一般状况可，心电图室性早搏，Holter检查，偶发房性室性早搏，心律变异减低，心脏彩超：主动脉瓣少量反流，左室舒张功能下降；颈部超声提示双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。既往患者接受过白内障手术。整体来看，患者无明显重要脏器功能异常。

经充分讨论，与家属充分沟通后，决定行腹腔镜手术，术中见：子宫已萎缩；左侧卵巢呈紫黑色，囊性增大直径约175px，蒂部扭转2周，右侧卵巢萎缩；双侧输卵管系膜区均可见多个直径约1-2.5cm，壁薄囊肿；其他未见异常，术中诊断为：左侧卵巢肿物扭转坏死，双侧输卵管泡状附件，遂行“腹腔镜下双侧卵巢输卵管切除术”。手术顺利。术中患者生命体征平稳。

患者术后恢复很快，腹痛症状立即消失，生命体征平稳，第二天便下床活动，很快排气，恢复饮食，无相关并发症发生，术后第4天即痊愈出院。术后病理诊断为：左侧卵巢包涵囊肿伴坏死，双侧输卵管囊肿。

问题二：据了解，虽然腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，但给老年妇科疾病患者实施腹腔镜手术依然存在很大争议，那么这个争议点究竟在哪里？

目前大多腹腔镜手术需要向腹腔内注入CO2气体，形成CO2气腹压以提供操作空间；妇科疾病腹腔镜手术常需要保持头低脚高位，以暴露手术视野。腹腔镜特殊体位及气腹压会对呼吸循环产生一定不良影响，如呼吸道阻力增加，影响肺部气体交换，心脏负荷加大，心功能受到影响。此外，长时间CO2 气腹对血流动力学也有负面影响，增加下肢静脉血栓的发生风险,另外对其他脏器,如脑、肾脏、肝脏等脏器组织的血流均可造成一定的不良影响。但对于无心肺、肝肾功能不全或其他重要脏器疾病的患者,妇科腹腔镜手术中 CO2 气腹对内脏血流动力学改变的影响是暂时的、轻微的,尤其手术时间不长的话，不会造成严重的不良事件。

问题三：郭教授，在为这名近百岁老人做手术的时候是如何考虑的，如何避免争议？在您看来，这只是个特例还是具有普遍适用性？

最初，我也进行着激烈的思想斗争，一方面是患者高龄，开腹手术虽是传统无争议手术，但开腹恢复慢，患者术后疼痛症状相对明显，势必下床活动晚，卧床时间长也会增加下肢静脉血栓发生风险，增加坠积性肺炎风险，且刀口有可能愈合不良，术后并发症往往较高；而腹腔镜手术是有争议非常规手术，创伤小，恢复快，疼痛轻微，患者下床活动早，可以减少下肢静脉血栓，降低坠积性肺炎风险，常无刀口愈合不良之担忧，显然术后并发症往往不高，但腹腔镜术中风险及争议是否可以避免呢？仔细分析，一、这名老人一般状态好，身体条件可，没有明显的重要脏器功能失代偿的表现；二、腹腔镜双侧附件切除手术不属于妇科复杂手术，手术时间短，安全系数高；三、术中CO2气腹压可以适当低于常规应用压力（15），是不影响当前手术的（术中实际用的压力11）；四、可以不采用头低脚高位这种特殊体位，或者较小体位幅度，应该也能进行操作；五、术者有丰富熟练的腹腔镜技巧和经验，麻醉师经验丰富，麻醉监护设施齐全。既然，腹腔镜手术对于这位老人来说，风险基本可以规避，且能降低术后并发症风险，当然，我们为她实施了腹腔镜手术，最终事实证明了选择的正确性。所以，对于符合上述条件的高龄妇科病患者需要手术时，都可以考虑腹腔镜手术的，对于患者而言，一定是利大于弊的。所以，这位老人腹腔镜手术成功，决不是特例。

问题四：最后，您再给我们介绍一下什么样的妇科患者适合做腹腔镜手术？

近些年来，腹腔镜手术在妇科领域得到了飞速发展，目前在我院，妇科腹腔镜手术比例高达90%左右，可以说，腹腔镜治疗妇科病已成燎原之势，已广泛用于妇科各种疾病的手术治疗，包括妇科良恶性肿瘤，急腹症，不孕症外科手术、子宫脱垂、子宫内膜异位症、先天性畸形的手术等，但腹腔镜手术还是有一定禁忌证的，如严重心肺功能不全的患者，膈疝患者，盆腹腔巨大包块不能腹腔镜下操作的，弥漫性腹膜炎、肠梗阻患者腹腔镜手术损伤可能性极大时，以及术者不能胜任所要进行的腹腔镜手术时。

对于老年妇科疾病患者，选择腹腔镜手术，最好要符合以下条件：一、患者一般状态好，没有明显的重要脏器功能失代偿的表现；二、手术时间短，操作相对简单，安全系数高；三、术中CO2气腹压不高以及不采用头低脚高位这种特殊体位情况下不影响操作的；四、术者有丰富熟练的腹腔镜技巧和经验；五、麻醉师经验丰富，麻醉监护设施齐全。

看来，腹腔镜手术对老年妇科病患者是安全有效的，而且具有剖腹手术所不具备的特点和优势。从对患者的手术创伤、手术效果、手术质量和术后恢复考虑，选择性腹腔镜手术对老年女性患者更有利。