听神经病谱系障碍患者DPOAE与ASSR相关性随访研究

【摘要】 目的随访探讨听神经病谱系障碍患者(auditory neuropathyspectrum disorder, ANSD)畸变产物耳声发射（distortion products otoacoustic emission,DPOAE）与听性稳态反应(auditory steady-state response , ASSR )检测结果的关系。方法研究对象为16例(32耳)诊断为听神经病谱系障碍的患儿（男女各8例），其短声听性脑干反应（c-ABR）双侧109.6dB nHL未引出反应,耳蜗微音电位(cochler microphonic,CM)均可引出, 中耳功能正常。因听觉反应差（新生儿听力筛查耳声发射通过）进行系统听力复查，中耳功能正常情况下OAE检查显示，5例未通过（观察组），11例通过（对照组），且均行GSI AuderaASSR 系统对两组患儿进行ASSR 测试, 刺激声为调幅调制声, 载波频率分别为500、1 000、2 000 和4000Hz ,耳机型号为ER-3A插入式气导耳机，比较两组患儿各频率ASSR反应阈。结果 观察组500、1 000、2 000 和4 000 Hz ASSR 反应阈分别为108.0±11.1、108.5±12.0、103.5±20.3和99.0±22.8dB nHL,对照组各频率ASSR 反应阈分别为89.3±27.7、94.5±23.9、90.9±20.0和89.1±15.3dB nHL ,观察组各频率ASSR 反应阈均高于对照组, 500、1000Hz差异有统计学意义（p<0.05） 结论 因听觉反应差前来进行系统听力检查，部分漏诊听神经病谱系障碍患儿逐步被鉴别、发现，且其DPOAE是否引出与ASSR结果有一定相关性，为进一步指导新生儿听力筛查及早期诊断听障患儿提供临床指导意义。

【关键词】听神经病; 耳声发射; 听性稳态反应;听性脑干反应;耳蜗微音电位

听神经谱系障碍( auditory neuropathyspectrum disorder, ANSD) 是1996年Starr首次报道的一组特殊的感音神经性聋，主要表现为耳声发射正常，听性脑干反应消失或严重异常，言语识别率与纯音听阈不成比例。对于听神经病的诊断，北京同仁医院莫玲燕教授提出必须做ABR、OAE、CM检测，另外，如果小儿能配合，应进行行为听阈检查，同时还应进行颞骨或内耳的CT、MRI检查。由于听神经病婴幼儿本身群体的特殊性，获得其确切听阈显得尤为困难，而听性稳态反应(auditory steady−stateresponse , ASSR ) 测试作为一种具有频率特异性的客观听力检测方法，可用于预估小儿或成人的听阈, 很多研究比较了行为听阈和ASSR反应阈的差别, 发现二者相关性较高。但相当一部分听神经病患儿一段时间后OAE消失，这并不意味着听神经病转变为感音神经性听力损失,OAE未通过是否会影响ASSR的阈值，乃至小儿真正听阈的判断，而这就无从得知了。实际临床过程中，由于很多地方筛查系统并不是很规范（仅做耳声发射或基本不做），造成很多听神经病患儿的漏诊，到了小孩子一定年龄以后，因孩子听觉反应差至听力中心检查，我们会发现部分孩子耳声发射不再通过，若专业人员未能询问病史及综合评判，很有可能将其误诊为极重度感应神经性聋。因此, 本研究拟通过分组比较OAE通过与未通过的婴幼儿听神经病谱系障碍患者ASSR阈值，探讨婴幼儿听神经病谱系障碍患者的ASSR 特征及其临床应用价值。

实验结果

两组患儿0.5-4k Hz ASSR 反应阈见表1。可见, 观察组4 个频率的ASSR 反应阈均低于对照组，且500、1000Hz下，与对照组相比P<0.05。< span="">

表1 两组患儿各频率ASSR反应阈（dBnHL）

注：*与对照组比较P<0.05< span="">

讨论

英国每年通过新生儿听力筛查，检出双耳40 dBHL以上的永久性听力损失者600例,10%为ANSD。日益增加的文献资料所列举的ANSD的患病率差异很大，ANSD占小儿永久性听力损失人群从1.8%到14.6%不等，但常规ABR等听力学阈值标准对于听神经患儿，基本无法评估确切听力损失程度，没有一个量化的标准。目前阶段，唯有听性稳态反应仍可引出具体阈值反应，ASSR是由周期性调幅（amplitude modulated, AM）、调频（frequency modulated,FM）或既调幅又调频的持续声或刺激速率在1~200Hz的短声或短纯音诱发的稳态的脑电反应。它之所以能引出阈值，主要是由以下几个方面决定：首先，它是一种从所有年龄受试者的颅顶均能记录到的周期性反应，并且通常认为当调制频率为90 Hz 左右时,ASSR 似乎与ABR的晚期成分具有相似的发生源，所以影响ABR 反应的听神经病谱系障碍也会影响ASSR 反应, 但是与ABR所不同的是ASSR除了低位脑干参与其反应的形成外,整个听神经系统亦参与其反应的形成, 因此参与其反应的成分较ABR多,所以在ABR无反应或反应明显异常的听神经病谱系障碍患者中, ASSR 应该较ABR 反应相对稳定。其次，稳态反应是相对于瞬态反应而言，目前临床常用的听力测试方法，如ABR、耳蜗电图等属于瞬态诱发电位，采用的刺激声都是瞬态刺激声，而稳态诱发电位采用的是连续或稳态的刺激声信号，诱发的脑电反应频率成分稳定；另外，ASSR是基于频域的分析( 通过傅里叶变换) , 而ABR反应波形的引出需要大量的神经纤维同步化反应, 是时域的变化。ANSD患者虽然神经同步化功能不好, 但仍存在一定的非同步化反应, 所以ASSR对神经失同步化( 即ABR引不出) 的患者也可以引出相应阈值，见表1，这点与史伟等人报道相一致。

相当一部分ANSD患者的随访中发现，其DPOAE后来原因不明地消失，而CM仍持续存在，因此他提出在这种疾病状态下，至少是一部分耳蜗外毛细胞功能也发生了损害，这一假设或许使我们应该更新对于ANSD的传统认识，正如本次研究中实验组5个样本就是在察觉孩子有听力障碍时，通过复查显示OAE双耳均不通过。而这，是不是就意味着耳蜗部分结构也有了一定的损伤，从而进一步导致听力损失程度也相应增加。在随访研究过程中，16例患者其中5例双耳均未引出DPOAE，但是大多数患者均可正常或大部分正常引出DPOAE，这点与其他学者的研究一致。从表1中我们可以看出，对照组4个频率的ASSR 反应阈均低于观察组。因此，若对于因怀疑孩子有听力损失的孩子做听力学检查时，如果以OAE不正常，而ABR严重异常以极重度感音神经性聋的诊断原则去评估、判断，将会造成大量听神经谱系障碍病例的漏诊。

对于ASSR阈值，听神经病谱系障碍患儿与极重度感应神经性聋患儿相比，有显著性差异，后者基本上均在100dBnHL以上，而听神经病谱系障碍患儿有可能相对较小。但对于同样是听神经病谱系障碍患儿，若再次复查OAE不通过，其ASSR阈值如表1 所示，反应阈值均较通过者有不同程度的提高，且500、1000Hz有统计学差异，而谢林怡等人针对听神经病谱系障碍患者随访研究发现，在末次复诊中，全部患者的低频DPOAE的引出率也出现降低的现象。而2000、4000Hz的ASSR之所以没有，有可能是因为：一方面耳蜗部分结构受到影响，而高频部位又易于受损，另外，由于本次研究，对照组样本数（10耳）相对较少，今后有必要做大样本数据以求进一步研究论证。