腰椎间盘突出症典型病例一例

近些年来椎间孔镜手术逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主要方法，因其创伤小，出血少，不破坏脊柱稳定性，无需内固定植入材料，正逐渐被更多的患者所接受。其原理为，在侧腰部切一约7mm的小口，C臂X光机定位责任椎间盘，将直径约7mm同轴脊柱内窥镜，插入责任椎间盘的椎间孔处，通道下将突出的椎间盘取出，解除神经根压迫症状。

近期，我科收治一名剧烈腰腿疼痛的患者，女，53岁，以“劳累致腰部疼痛伴右下肢疼痛、麻木、无力2天”为主诉入院，患者入院前2天抱孩子导致腰部疼痛及右下肢疼痛出现，活动时明显加重，休息后不能减轻，并伴有右小腿外侧、足背、足底麻木、冰凉感，按摩后疼痛持续加重致不能活动，床上翻身困难，在家口服布洛芬、芬必得等消炎镇痛药物无效，VASS疼痛评分10分（疼痛最高评分10分），入院前2天查腰椎CT提示：L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出、钙化。由120救护车送入我院。

入院后查体：L4-S1椎体棘突压痛、叩击痛明显，并向右下肢放射，放射痛沿着右臀部、向右大腿后方、小腿外侧、足背、足底放射，右小腿外侧、足背及足底浅感觉减退，右下肢皮温正常。右足趾屈肌力减弱，约3级。右下肢直腿抬高试验阳性，约10°，（右下肢伸直抬高时，右下肢有过电样疼痛、或抽筋样疼痛），健侧直腿抬高试验阳性（左下肢伸直抬高时，右下肢也出现过电样、抽经样疼痛），仰卧挺腹试验阳性（患者仰卧位，嘱咐患者用力鼓肚子，然后压迫腹部，导致右下肢疼痛出现）。

由于患者疼痛剧烈，无法忍受，入院后即刻给予神经根封闭术，并同时给予脱水、消炎、活血化瘀、止痛、营养神经等药物对症治疗，但患者下肢疼痛并未缓解，建议患者行手术治疗，患者及家属未同意，于次日再次给予神经根封闭术，疼痛仍然无法缓解，家人仍要求保守治疗，经保守治疗三日，疼痛缓解不明显，疼痛综合评分10分，此时患者的精神已经接近崩溃，要求手术治疗。

积极完善患者的术前检查，准备手术。查腰椎MRI提示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，由于患者体内有金属节育环，导致MRI片上腰骶椎体及间盘部分显影不清楚，与CT无法准确对比，责任椎间盘节段无法准确判断，参考依据不足，后行腰椎正侧位DR片，仍然无法准确定位，请影像科主任共阅约片，经过反复的对比、研究，最终确认L5/S1节段为责任椎间盘（引起症状的椎间盘）。

术前请北京武警总医院知名教授网络会诊，教授阅片后认为患者腰椎间盘突出从片子上看不重，但患者下肢疼痛症状明显，神经根封闭又无效，不像是椎间盘突出所致的腰腿疼痛，建议不要手术。

笔者认为神经根封闭只是通过向神经根附近注射糖皮质激素及麻药，通过激素的消炎作用缓解疼痛，正常神经根随着肢体的活动，会有3-4mm的滑动，神经根卡压严重时，将无法滑动，疼痛持续存在；或者椎间盘突出钙化后与神经根粘连，神经根滑动时受到椎间盘的牵连刺激，导致下肢疼痛的持续存在或即动即疼，神经根封闭时可能无效。

予以实行微创手术治疗，术中镜下见L5/S1椎间盘突出、钙化，压迫右侧S1神经根，并与神经根粘连，神经根卡压严重，抬高患者下肢时，神经根滑动度为0，予以在镜下将突出、钙化的椎间盘和神经根剥离，并取出突出的椎间盘及髓核组织，再次抬高患者右下肢，神经根滑动度良好。术后患者腰部疼痛及右下肢疼痛完全缓解，右足背及足底麻木症状缓解，右小腿外侧麻木较术前减轻。查体：右下肢直腿抬高试验阴性，健侧直腿抬高试验阴性，仰卧挺腹试验阴性，右趾屈肌力5-级，右足背及足底浅感觉正常，右小腿外侧浅感觉减退较前好转。患者术后第二天已可自行下地活动，患者及家属也相当满意，并给予了高度评价。

所以并不能完全依据神经根封闭来判断责任间盘。要根据患者的病史、症状、体征、查体、相关影像学检查综合判断。