年轻乳腺癌的治疗相关问题

1.年轻乳腺癌的发病趋势及临床特征

众所周知年轻乳腺癌发生率比欧美国家要高很多，从统计的资料来看小于40岁的年轻乳腺癌比例大概占16.7%，小于35岁的比率大概占到9.3%。
乳腺癌在不同医院年龄的构成比可能都会有所不同，越高端的医院年轻乳腺癌的所占的比例越高，而基层医院老年乳腺癌所占的比例较高。

另外，年轻乳腺癌相比比绝经后，其预后较差，原因可能是年轻的患者有更差的生物学亚型（比如年轻患者三阴性所占比例较高，受体的阳性比例低），但经过有效全身治疗，早期乳腺癌不断强化治疗，其总体预后或者疗效也随之再不断改善。

中国是一个发展中国家、亚洲国家，人群乳腺癌发病的年龄段非常有特征，整体来看，绝经前和绝经后各有一个发病高峰，40岁以后乳腺癌的发病率迅速 上升，且绝经前患者和绝经后患者的数量基本相当。我国发达地区城市人群发病比例数据比较精确，农村地区相关数据记载较少，但总体而言我国40岁以下乳腺癌 发病大概占10%。

2.年轻患者高保乳需求、局部复发率高

由于年轻人在美容上有更多的需求，所以年轻乳腺癌患者对保乳的需求比年长的乳腺癌患者要更多一些。年轻乳腺癌不管做保乳治疗还是做全乳切除其局部复发率都明显升高，有些医生担心选择保乳手术而造成局部复发率增高，激化医患之间的矛盾。 那么，如何处理年轻乳腺癌患者保乳需求与局部复发之间的关系？
与国外相比，在国内更多的保乳比例是来自年轻乳腺癌患者，因为国外大部分属于绝经后患者，对于年轻患者一般采用乳房重建和对侧乳房的皮下腺体切除加重 建。实际上年轻乳腺癌患者进行保乳治疗或者乳房切除的总体生存没有统计学差异。加拿大一项回顾性研究显示，对于T1N0M0的三阴性乳腺癌患者保乳术后接 受全乳放疗，生存优于乳房切除。

20 世纪七八十年代开展的一些多中心的研究显示，保乳术和乳房切除总体生存没有显著差别，但是保乳患者同侧乳房复发风险高于乳房切除。事实上，40年后的今天 发生了很大的变化，包括美国回顾性大样本队列研究五年的结果和欧洲10年回顾性大样本的队列研究结果都是显示同期别的患者保乳手术的同侧乳房复发的风险或 者总体生存优于乳房切除。所以即便是年轻乳腺癌的患者只要病情适合就可以安心选择乳腺癌的保乳手术，获得更好的生活质量。

对于女性来说，乳房是非常重要的器官，具有美观和生育功能，大部分年轻女性更愿意选择保乳手术。从资料来看，诊断的期别越早保乳机会就越高，所以女性朋友一定要重视体验，了解乳腺癌的防治的知识，做到早发现早治疗。

3.BRCA1/2突变比例及临床处理建议

在人群中做BRCA1/2基因突变的普查是一个非常浩大的工程，目前为止，中国还没有关于BRCA1/2基因突变携带者的比例的具体的数据，，很 多计划正在进行中，目前还未得到最终的结果。我们也非常期待有一个有代表性的本底资料，这样对于预测人群的发病情况以及临床治疗甚至预防都非常有意义。
来自国内姜军教授牵头的有关各个医院年轻乳腺癌BRCA1/2基因检测的情况的研究显示，40多例确诊为乳腺癌的年轻患者，其携带BRCA1/2突变基因的比例大概在5%左右。希望这组数据对以后开展我国年轻人群携带BRCA1/2的调查有一定的帮助。
在国际上，对于BRCA1/2基因携带者到底如何治疗一直存在很大争议，主流意见还是建议保乳治疗，避免进行对侧预防性皮下腺体切除。但是现实 中，在美国很多携带BRCA1/2突变的年轻乳腺癌患者更多的会选择皮下腺体切除，包括对侧的预防性的皮下腺体切除加重建。在中国，有关BRCA1/2基 因突变与乳腺癌的复发风险对策还缺乏足够的证据，临床中，即便患者存在BRCA1/2基因突变，还是推荐患者行保乳手术，不要进行乳房切除或者对侧乳房 的切除。

4.激素受体含量与预后之间的关系

从现在的资料来看激素含量会与乳腺癌的发病风险呈相关性，激素水平高的女性相比激素水平低的女性，其乳腺癌发病的风险会增加，所以有效的控制患者激素水平对预后有获益。
临床数据也证明了：更高的激素水平对患者预后有影响，特别是激素受体阳性的患者。NCCN数据显示，对于更年轻的激素受体阳性的乳腺癌患者相比激素受体阳性的年长的乳腺癌患者预后更差，相反年轻三阴性乳腺癌患者和年长的患者预后无显著差异。

5.辅助化疗同时如何进行卵巢功能保护

临床研究结果显示，乳腺癌术后2~3年的怀孕和生育并不影响患者预后。因此，对于有生育要求的乳腺癌患者，可以通过复发转移风险的评估以后选择 在适当的时机进行妊娠和哺乳，不会影响治疗效果。POEMS试验显示在化疗期间应用卵巢功能抑制药物能够有效的保护卵巢功能、改善患者的生育的能力。所以 临床上，通常化疗开始之前2~3周就可以开始使用卵巢功能抑制药物。当然，这只是改善卵巢功能的一种方法并不足以保证妊娠生育成功，实际上卵巢组织冷冻、 卵子冷冻等技术更可靠一些。但是，这是一个简便、价廉的卵巢功能保护技术确实为我们提供了更多的选择。

6.妊娠期间患乳腺癌，临床处理建议？

2016年ASCO生育指南再一次把卵巢功能保护剂作为卵巢功能保护措施进行推荐。一些研究资料表明妊娠期间的乳腺癌患者终止妊娠可以改善患者生存。
总体来说，妊娠期乳腺癌患者的比例很低，分两种情况。妊娠前三个月建议患者终止妊娠。妊娠6/7个月的时候，建议继续妊娠，因化疗药物不能通过 胎盘屏障，胎儿生长不受其影响，所以可以通过化疗控制病情，但是，禁止在妊娠期间进行靶向治疗。总之，要依据妊娠时间和患者意愿，来进行判定。

7.内分泌治疗阶段，有生育需求，如何处理

内分泌治疗阶段的年轻乳腺癌患者如果有生育需求，必须要中断内分泌治疗，这种情况下，多久后可以终止内分泌治疗准备妊娠？妊娠结束后多长时间再继续内分泌治疗？

目前回顾性的证据显示，内分泌治疗两年以后暂停内分泌治疗，进行妊娠不影响患者的生存，所以，目前指南推荐，内分泌治疗两年以后可以考虑中断进行相关的生育准备，为了避免可能残留的药物对将来胎儿发育的影响，一般建议停止内分泌治疗半年后在进行受孕。
有资料表明，内分泌治疗半年内停止的患者，无病生存只有50%左右，如果延长到一年半或两年以上，无病生存就可以提高到78%。因此，有妊娠需 求、处在内分泌治疗阶段的年轻乳腺癌应该坚持内分泌治疗两年以上再终止，准备妊娠。我们知道，乳腺癌复发高峰期是在治疗后的2~3年间，加上辅助治疗半 年，再加上内分泌治疗2年基本上已经度过复发的高峰期。

对年轻乳腺癌患者的祝愿

乳腺癌可防可治，对于年轻乳腺癌患者来说，积极配合临床医生的治疗不仅可以获得身体的康复还可得获得幸福的家庭。

对于年轻乳腺癌患者，可以通过保乳让患者拥有更好形体，通过生育能力的保护让患者拥有美好的家庭。