医患携手、重新出发 ——心脏移植术后复查、注意事项

越来越多的心衰经保守治疗的患者接受心脏移植，2015中国的心脏移植手术数量近300台，术后精心维护，患者生活质量极大改善，长期存活率高，术后1、5、10年的生存率约为95%，88%，75%。

患者经一定时期的隔离治疗后，病情逐步稳定，可以搬出监护室，但仍然需要处于单独隔离病房，这段时间是患者向回休养的过渡。患者家属在指导下与患者共处，学习心脏移植术后常见症状，协助患者运动，准备患者饮食，掌握患者服用的药物时间、用量。这段时间里患者术后的不适症状逐步缓解，运动耐量增加。经过医生全面评估达到出院标准后就可以回家休养。

患者出院时最关心的问题大概就是什么时候复查和查什么了，我简单总结罗列如下：

复查（随访）频率：心脏移植后半年的受者，每个月随访1次；对大于半年的受者，每3个月随访1次。

术后随访内容：

1. 免疫抑制方案的使用情况(包括血环孢素A或他克莫司浓度的监测)、排斥反应发生情况；

2. 感染发生情况；

3. 特殊药物使用情况；

4. 心脏超声检查；

5. 肝功能、肾功能、血脂水平(包括总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a等指标)以及糖代谢情况(包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标)

6.医生根据具体情况增加、减少复查项目

移植后排斥是患者和医生最担心的问题，按医生要求服用抗排斥药物、定期检查药物浓度，切不可自行随意调整药物剂量。患者在家需注意观察身体状况，识别常见排斥反应，一旦发生早期处理很重要。常见的排斥反应有：

1. 慢性排斥最常见的不适为细胞因子释放效应(乏力、酸痛、低热等)和右心功能不全(腹胀，食欲下降、白蛋白降低等)体温升高，白细胞数目改变，血沉升高，心率变化，各种心律不齐，厌食

2. 临床检查发现移植心脏的功能减退，X线胸片显示心胸比增大

3. 除了临床上心衰症状外，尚有肾功能减退，甚至衰竭(尿素，肌酸酐值升高)

4. 心电图ORS波电压明显降低或消失

5. 生化和免疫血清学检查包括：半乳糖激酶(GK)，谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)，乳酸脱氢酶(LDH)，a一羟丁酸脱氢酶(a—HBDH)，免疫球蛋白值的改变。

但是切记这些症状和检查发现不是心脏排异反应唯一和特有的变化，只是作辅助性的诊断参考，而且不能反映心脏排异的进行性程度；患者也不用过度紧张、对号入座，发现问题，联系医生，由专业的医生根据情况综合判断。

免疫抑制方案简介：

心脏移植后免疫抑制方案的改进极大减少了排异反应的发生，延长患者存活。现在大多数心脏中心的所接受的免疫抑制治疗方案是基于CNI的联合用药，常用的为吗替麦考酚酯(MMF)+他克莫司+泼尼松。

关于免疫抑制方案中的激素用量和疗程。

各个心脏中心的移植术后激素的应用疗程有不同的方案，但大多数是选择半年到一年之间停用激素。减少甚至不用激素的主要原因是考虑到相关的不良反应如肥胖、高血糖、高血脂、骨质疏松、消化道溃疡、白内障等。一些患者不用激素进行维持免疫治疗已取得了很好的效果，但是在另一些患者中一旦停用激素即反复发生排异反应。在一些特殊的人群，如儿童、绝经后妇女、严重骨质疏松的妇女、糖尿病和过度肥胖患者，如果病情允许应该避免使用激素。

作为中国人，尤其是经历这么一个大手术另一个很关心的问题就是，能吃什么。心脏移植不需要特殊的忌口，患者应可以恢复到术前饮食口味习惯。服用抗排异药物前后2小时尽量避免进食，以免影响药物吸收；葡萄柚类水果可能会干扰他克莫司药物浓度，应减少摄入。

需要特别关注的是营养过剩，代谢异常。因为心脏移植后心功能改善、胃肠淤血减少，激素应用，食欲增加，以及患者家属过分强调“补营养”，很多患者出现不同程度的体重增加、甚至肥胖，并可能出现高血糖、高血脂、高尿酸等代谢疾病，这些问题可能导致移植物血管病变，是植入的心脏冠状动脉发生病变，使移植物失功。所以控制代谢性疾病对移植术后长期存活有重要意义。控制血压、血糖，如无禁忌征，术后1月要开始服用他汀类药物。

以2004年中华医学会糖尿病学会(CDS)标准为基础，参照2005年国际糖尿病联盟、修订后的美国国家胆固醇教育计划成人治疗方案第3次报告(NCEP—ATP[II]的标准，将移植后代谢综合症定义为满足以下5条诊断标准中3条及以上的：(1)肥胖：体重指数(BMI)≥25．0 kg／m2；(2)高血糖：空腹血糖≥5．6 mmol／L或餐后2 h血糖≥7．8 mmol／L或已确诊糖尿病并接受治疗；(3)高血压：收缩压≥130mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或舒张压≥85mm Hg或已确诊高血压并治疗；(4)空腹血甘油三酯≥1．7 mmol／L或已经接受治疗；(5)空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<2．03 mmol／L(男性)或HDL—C<1．29 mmol／L(女性)或已接受治疗。