不同年龄患者瓣膜种类选择依据

注：

此篇科普文章依据主要来源为：2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2014年美国心脏协会/美国心脏病学院瓣膜性心脏病患者治疗指南）和2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2017年对2014年指南的更新），有心人可前往查询。

指南是综合该领域内现有的可靠文献，提供可能的方案，是医生做出决策的重要依据，但也不能仅根据指南“对号入座”，仍需结合患者病情、工作社会经济条件、医生经验等诸多因素才能做出合理决策。

正文

不同年龄患者瓣膜种类选择依据

心脏瓣膜病变有部分患者需要进行瓣膜置换，目前广泛使用的瓣膜有两种：机械瓣和生物瓣。简单的说，机械瓣主体部分是由合金材料组成，优点为经久耐用，缺点为易形成血栓需要终生服用抗凝药；最常见的生物瓣主体部分是由猪心瓣膜或牛心包缝制而成，优点为相容性好，仅需要短期抗凝，耐久性比机械瓣差。因此患者手术时年龄，是选择机械瓣或生物瓣的重要考虑因素。

第一种情况：60岁以下患者选择机械瓣是合理的。

一项纳入575例置换老一代机械和生物瓣的前瞻性随机研究中，术后15年两组总生存率相似。但是，低龄患者生物瓣衰败率高，在年龄＜65岁进行主动脉置换的患者中，26%患者发生置换的生物瓣衰变，而置换机械瓣的衰变发生率为0%。相似的，在年龄＜65岁进行二尖瓣置换的患者中，44%患者发生置换的生物瓣衰变，而机械瓣衰败发生率为4%。

在另一项纳入103例年龄＜60岁患者的倾向评分匹配的对比研究中发现，置换机械瓣的死亡率更低，两组间瓣膜相关的并发症近似， 其可能的原因是机械瓣具有更好的血流动力学表现，抗凝治疗有益作用（虽然抗凝带来出血等风险，但使用抗凝药也可能带来心脏以外的益处，如预防脑血栓形成、深静脉血栓、肺栓塞等，译者释）。

总的来说，瓣膜植入手术时患者年龄＜60岁，生物瓣衰败发生率和再次手术率均高。手术时50岁发生率高达40%，40岁为55%，30岁为75%，20岁为90%。60岁以下患者接受维生素K拮抗剂（华法林）抗凝并发症发生率低，特别是在依从性好、进行恰当的INR水平监测的患者。

因此，平衡了瓣膜耐久性和出血、栓塞事件的风险后，60岁以下患者选择机械瓣是合理的。

第二种情况：70岁以上患者置换生物瓣是合理的。

患者接受生物瓣植入手术时年龄超过70岁，术后15到20年，生物瓣发生衰变的可能性仅在10%左右。另外，高龄患者服用华法林相关的出血并发症更高，更容易因非心脏手术和介入操作需要中断华法林治疗。在美国，70岁男性预计剩余寿命为13.6年，女性为15.9年；80岁男性预计剩余寿命为7.8年，女性为9.3年。在70岁以上患者置换生物瓣以避免抗凝风险是合理的，因为生物瓣的耐久性已超过预期寿命。英国心胸外科协会2004-2009年间41227例患者的数据显示，70岁以上置换生物瓣的比例从87%升至96%，没有迹象显示不良事件升高。

第三种情况：60-70岁患者选择生物瓣或者机械瓣都是合理的。

60-70岁患者接受生物或者机械瓣的结果是相似的。研究表明血栓栓塞、出血、感染性心内膜炎和瓣膜相关主要不良事件在生物瓣和机械瓣中相似，但是瓣膜衰变、再手术率在生物瓣膜中发生更频繁。因为两组相似的结果，应该重视患者选择倾向性。英国心胸外科协会2004年-2009年41227例患者数据显示，60-65岁年龄段，生物瓣使用率37%-55%；65岁-70岁年龄段患者生物瓣使用率由62%升至78%。

纵观全球，有更多低龄患者选择生物瓣的趋势，美国心脏协会2017更新瓣膜性心脏病诊治指南时认为50-70岁患者选择生物瓣或机械瓣均为合理，没有证据显示哪一类瓣具有更明显优势；而2014版指南中这一年龄段为60-70岁。有几个因素可以解释这一选择，1.现代人更重视生活质量，长期服用抗凝药给生活带来不便，不宜从事剧烈、对抗性体育活动。2.医学水平提高，二次或者多次心脏手术成功率提高。3.新研制的生物瓣有更好的血流动力学表现，发生衰败的平均时间延长。4.介入主动脉瓣技术的兴起，当早期植入的生物瓣膜发生衰败时，可应用VALVE-IN-VAVLE（瓣中瓣）技术不开胸再原生物瓣膜中再植入介入瓣膜，规避二次手术风险。5.虽然指南具有权威性，由权威专家选择最具证据能力的资料编写，但个人认为仍然有可能掺杂商业因素的可能。

欧美国家的指南其支持数据来源也多是欧美，作出的治疗建议也更适应欧美人。中国患者与欧美人有人种差异（身体素质、饮食结构、凝血功能），文化意识（对手术的态度、对生活质量的需求）经济状况（医保、对多次手术的经济承受能力）也多有不同。单就年龄而论来选择瓣膜种类， 60岁以下倾向选择机械瓣，70岁以上倾向选择生物瓣。60-70岁间的年龄段，选择瓣膜种类有不同意见，对身体素质好，预期寿命长，尤其是靠近60岁这一端的，个人意见还是选择机械瓣更合理。