暴发型垂体瘤卒中继发脑疝一例救治

暴发型垂体瘤卒中继发脑疝一例救治

连云港市第一人民医院

神经外科陈军

患者李XX，男，51岁

病例特点

•垂体瘤经额下切除术后八年，头痛两月伴视力下降2月；

•3小时前患者头痛加重，伴呕吐，为胃内容物，随即出现意识不清、呼之不应，有小便失禁，无肢体抽搐。家属急转我院就诊。急诊以“脑出血”收治入院；

•昏迷，GCS评分：E1V1M4。双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径左=右=3mm，对光反射无。双侧鼻腔及外耳道无异常分泌物。口角无偏斜。颈稍抵抗。双侧肢体肌力未能配合检查，刺痛左侧逃避，右侧反应差，四肢肌张力高，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。

CT提示肿瘤及左颞叶出血破入脑室，蛛血，中线移位明显。

术前CTA动脉硬化，未见明显动脉瘤、血管畸形征象

20160722血凝常规及血常规

手术过程

取左额颞翼点入路，形成约6*5cm大小骨窗。见硬脑膜张力较高，以3-0丝线严密悬吊，在显微镜下放射状剪开硬脑膜，见脑组织肿胀明显，无明显脑搏动。锐性剪开侧裂蛛网膜间隙，分开侧裂，释放部分脑脊液，清除侧裂及颞叶血肿。血肿大部分清除后脑组织压力明显降低，脑搏动恢复，经第二、第五间隙暴露肿瘤，见肿瘤被暗红色血凝块包绕，与周围血管、脑组织粘连紧密，瘤体呈紫红色，质地较韧，瘤内见紫红色血块，证实为肿瘤卒中出血。肿瘤送病理。

20140723甲功及皮质醇

术后处理常规

•（1）测定24h尿量；

•（2）预防性头部物理降温或亚低温冬眠治疗；

•（3）每12h监测血电解质1次；

•（4）术毕立即肌注鲁米那以预防癫痫发作，直至能口服抗癫痫药；

•（5）逐渐减量的皮质激素替代疗法，加强血激素水平监测等。

术后次日CT

20160723垂体激素性激素

术后第七日CT

20160730垂体五项、甲功及皮质醇

术后第十七日CT

20160809垂体五项、甲功及皮质醇

概念

•垂体瘤卒中是指垂体腺瘤内突发出血、梗死或坏死，使瘤体体积暴发增大，鞍内压力增高压迫周围结构或相邻组织而引起的一组临床综合征。根据临床表现可将其分为暴发型、急性型、亚急性型和慢性型。

•暴发型主要症状为突发剧烈头痛、呕吐伴急剧视力恶化、眼肌麻痹或急性垂体功能改变。

原因

（1）垂体腺瘤内血管丰富，呈不规则窦状改变，管壁薄，在局部血管压力增大时可导致血管破裂出血。

（2）肿瘤生长速度过快，其中心血供差，或压迫自身血管引起血栓，或动脉硬化性血栓形成引起肿瘤供血不足，致瘤组织缺血坏死。

（3）垂体瘤患者服用溴隐亭治疗及行放射治疗时，可使瘤内血管壁变薄血管内膜破坏，而易出血。

（4）其他可引起颅内压一过性增高的因素，如：咳嗽、喷嚏、头部外伤、血管造影(尤其是全脑血管造影)、腰穿等，均可成为卒中的诱因。

临床表现

• 出血迅猛，出血量大，直接影响下丘脑，此时病人均伴有脑水肿及明显颅内压增高，出血后数小时内即出现明显视力视野障碍，意识障碍进行性加重，直至昏迷甚至死亡。

影像学检查

•X线检查：

•CT扫描：

•脑血管造影：（1）对有脑膜刺激征伴单眼麻痹体征时；（2）鞍上动脉瘤与垂体腺瘤相类似，仅用CT扫描较难做出诊断时；（3）为了区别血管痉挛所引起的神经功能缺失时。
MRI检查：

诊断标准

•（1）突然头痛并伴有呕吐和脑膜刺激征；

•（2）有鞍内肿瘤证据，伴有或不伴有鞍上侵犯；

•（3）突然视力视野障碍；

•（4）眼肌麻痹。

•如果只有前两点出现，同时出血来源不太明确时，应行血管造影排除颅内动脉瘤。

治疗

•立即给予脱水药物及激素治疗，急诊手术治疗以减低鞍内外压、减轻对下丘脑及视神经、视交叉的压迫，挽救生命及保存视力。手术方式主要采用开颅经额下入路及偏于一侧的行扩大的翼点入路，应用显微手术，避免过分牵拉肿瘤及相邻组织，防止损伤垂体柄及下丘脑出现严重的术后并发症，侵袭性肿瘤术中残留较多或考虑有复发可能的患者，术后应行放射治疗。