胡桃夹综合症的诊断和治疗

海南省三亚市人民医院泌尿外科男科

宋珺 博士

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome)也称为左肾静脉压迫综合征，又称胡桃夹现象，是指左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间受到周围血管的挤压，左肾静脉血流回流受阻，引起的左肾静脉高压现象以及生殖静脉综合征，表现为血尿和(或)蛋白尿、腹痛等临床症状。

一、发病机制

左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间通过，这两条动脉构成45-60度的夹角。正常情况下，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等组织所充塞，使左肾静脉不致受到挤压。

当周围环境发生变化，在某些情况下，比如青春期身高迅速增长成为廋高体型、腹腔脏器下垂、肠系膜上动脉起始部位脂肪组织减少等等，导致左肾静脉在这个夹角中受到挤压，左肾静脉及其引流的静脉和生殖静脉等发生淤血，压力差大于3mmHg，当淤血高压的肾静脉系统突破血管壁，血液进入到肾内的尿集合系统，就会引起血尿和相应的临床症状。

二、临床表现

1，多见于儿童和青春期少年，发病年龄4至40岁左右的男性多见，儿童4～7岁，多发于13～16岁，男、女发病比=24:5。

2，主要症状是血尿和蛋白尿。

其中无症状肉眼血尿更易发现，尿常规检查发现镜下血尿，非肾小球性血尿，可在剧烈运动或直立体位时加重，有时伴左腹疼痛或腰痛。部分病人为血尿伴蛋白尿，可表现间歇性或体位性加重。此外，男性可能还会发生精索静脉曲张，女性导致盆腔静脉淤血征（卵巢静脉综合征），女性则会不规则月经出血等

3，小儿血尿约3分之1是由胡桃夹综合征引起，容易误诊为肾小球肾炎。

三、诊断

1，彩超检查

首选。

彩色双功能超声检查，仰卧位时左肾静脉肾门段比狭窄处内径宽2-3倍以上。

2，尿常规

尿常规检查发现红细胞和蛋白尿。

3，肾静脉造影

直接观察左肾静脉受压及扩张，直接测量下腔静脉内压和左肾静脉内压，当两者大于0.4kpa（5mmHg以上)可考虑左肾静脉高压。

4，介入血管造影

能清晰显示左肾静脉受压及扩张的左肾静脉，可显示侧支循环的情况，肾动脉造影表现还可除外其他血管畸形、肿瘤等病变。

5，CT和MRI

血管成像，显示腹主动脉和肠系膜上动脉与受压的左肾静脉三者的解剖关系，有时能表现卵巢和精索静脉曲张。

6，膀胱镜检查

肉眼见血尿发作时，膀胱镜检查可见左侧输尿管口喷血或血性尿。

四、治疗

1，保守治疗

症状轻的青少年无特殊治疗，需定期追踪观察，一般随年龄增长，症状有所缓解。注意避免剧烈运动及预防感冒剧烈咳嗽。

本病一般每间隔1～2年进行一次腹部彩超检查及肾功能检查。

本病需要与肾小球疾病、肿瘤、结石、感染、外伤等等引起的血尿鉴别。

2，手术治疗

大量血尿及持续疼痛时可考虑手术治疗，解除左肾静脉压迫以改善肾淤血症状。

（1）手术适应证：经过2年以上观察或内科保守治疗，症状无缓解或加重者；出现腰酸背痛、头晕、乏力等症状者；出现肾功能损害者

（2）手术方式：左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术首选，其它还有自体肾移植和左肾静脉外支架悬吊术等等。

（海南省三亚市人民医院泌尿外科男科

宋珺博士副主任医师编辑整理）

本文系宋珺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载