原发性高血压

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心、肾、脑和血管的损害，并伴全身代谢改变。是最常见的心血管疾病。可分为原发性及继发性两大类。前者占总高血压患者的95％以上；后者不足5％。

[诊断标准]高血压的水平也是根据临床及流行病学资料人为界定的。目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。

一、诊断标准和分类

表3-7-1 血压水平的定义和分类(WHO／ISH)

类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)

理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130--139 85-89 1级高血压(“轻度”) 140--159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(“中度”) 160—179 100-109 3级高血压(“重度”) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140—149 <90

注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

以上诊断标准适用于成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压

上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观.

二、危险分层

影响预后因素

危险因素 靶器官损害 合并临床状况

用于危险分层的危险因素 1. 左心室肥厚（ECG、X线 脑血管疾病 1. 血压水平（1－3级） 或超声心动图） 1.TIA 2. 男性＞55岁 2.蛋白尿（或）血肌酐水平 2.脑出血 3. 女性＞65岁 轻度升高106－ 3.缺血性脑卒中 4. 吸烟 (1.2-2.0mg/dl) 心脏疾病 5. 总胆固醇＞5.72mmol/L 3.超声或X线证实有动脉粥样 1.心肌梗死 （200mg/dl） 硬化斑块（颈、髂、股或 2.心绞痛 6. 早发心血管疾病家族史 主动脉） 3.冠状动脉血运重建 发病年龄男＜55岁，女＜65岁 4.视网膜普遍或灶性动脉狭窄 4.充血性心力衰竭 加重预后的其他危险因素 肾脏疾病 1. HDL降低 1.糖尿病肾病 2. LDL升高 2.肾衰（Cr＞177μmol/L 3. 糖尿病伴微量蛋白尿 血管疾病 4. 葡萄糖耐量减低 1.夹层动脉瘤 5. 肥胖 2.症状性动脉疾病 6. 以静息为主的生活方式 视网膜病变 7. 血浆纤维蛋白原增高 1.出血或滲出 2.视乳头水肿

高血压的危险分层

血 压

危险因素和病史 1级 2级 3级

Ⅰ无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1－2个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ≥3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存临床情况 极高危 极高危 极高危

[流行病学]

[病因及发病机制] 原发性高血压的病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。

一、血压的调节 主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。

平均动脉血压(BP)二心排血量(CO)×总外周阻力(PR)

心排血量随体液容量的增加、心率的增快及心肌收缩力的增强而增加；总外周阻力则与以下因素有关：①阻力小动脉结构改变，如继发的血管壁增厚，使外周阻力持续增高。②血管壁顺应性(尤其是主动脉)降低，使收缩压升高，舒张压降低。③血管的舒、缩状态。如交感神经。受体激动、血管紧张素、内皮素—1等物质使血管收缩，阻力升高；一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。此外，血液粘稠度高也使阻力增加。

血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。如上述调节机制失去平衡即导致高血压。

二、遗传学说

原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。父母无、一方有或双方有高血压，子女发生几率分别为3％、28％和46％。

三、肾素—血管紧张素系统(RAS)

球旁细胞→分泌肾素→肝血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→肺血管紧张素转换酶(ACE)→血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)→1、使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加；2、并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，继而引起血容量增加；3、ATⅡ还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。

四、钠与高血压

高钠摄人可使血压升高，而低钠饮食可降低血压。但是，改变钠盐摄入并不能影响所有患者的血压水平。即高钠盐摄人仅对那些体内有遗传性钠运转缺陷的患者，才有致高血压的作用。其次，正常肾脏通过利钠作用维持血管内容量和调节血压，某些患者肾脏利钠作用被干扰，需要有较高的灌注压才能产生同等的利钠效应，因此，使血压维持在高水平上。此外，某些影响钠排出的因子，例如心钠素等也可能参与高血压的形成。

钠引起高血压的机制尚不清楚，1、钠水储溜；2、钠钙交换。

五、精神神经学说

人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激→大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调→致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质的释放→小动脉收缩并继发引起血管平滑肌增殖肥大，交感神经的兴奋还可促使肾素释放增多，这些均促使高血压的形成并使高血压状态维持。

六、血管内皮功能异常

血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质而在血液循环、心血管功能的调节中起着极为重要的作用。内皮细胞生成血管舒张及收缩物质，前者包括前列环素(PGl2)、内皮源性舒张因子(EDRF，NitricOxide，NO)等；后者包括内皮素(ET-1)、血管收缩因子(EDCF)、血管紧张素Ⅱ等。

七、胰岛素抵抗

胰岛素抵抗指机体组织细胞对胰岛素作用的敏感性和反应性降低的一种病理生理反应发生继发性高胰岛素血症。胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：①使肾小管对钠的重吸收增加。②增强交感神经活动。③使细胞内钠、钙浓度增加。④刺激血管壁增生肥厚。

八、其他 流行病学调查提示，以下因素也可能与高血压的发生有关：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。

[病理]

早期：心排血量增加、全身小动脉张力的增加，并无明显病理学改变。

持续：全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄(血管壁“重构”remodelling)，使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成及发展，该病变主要累及中、大动脉。

一、心 心力衰竭、冠状动脉粥样硬化。

二、脑 脑腔隙性梗死。脑出血。脑血栓。

急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出，致高血压脑病。

三、肾 肾衰竭。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，患者在短期内出现肾衰竭。

四、视网膜 视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视网膜出血和渗出。

［临床表现及并发症]

一、一般表现 高血压病后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。

二、并发症 血压持久升高可有心、脑、肾、血管等靶器官损害。

(一)心 左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。

(二)脑 长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。

(三)肾 长期持久血压升高可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。

(四)血管 除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。

[实验室检查)

1．为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必需进行下列实验室检查：血、尿常规，肾功能、血尿酸、脂质、糖、电解质、心电图、胸部X线和眼底检查。

Keith—Wagener眼底分级法，

Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强；

Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；

Ⅲ级，上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；

Ⅳ级，上述基础上出现视神经乳头水肿。

2.动态血压监测(ambulatorybloodpre~uremonitoring，ABPM) 每隔15～30分钟自动测压(时间间隔可调节)，连续24小时或更长。

正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰——谷，即夜间2－3时血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午6～10时及下午4—8时各有一高峰，继之缓慢下降。

血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有较密切的关系，即伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失。

标准：24小时平均血压值<130／80mmHg，白昼均值<135／85mmHg，夜间<125／75mmHg。夜间血压均值比白昼降低>10％，如降低不及10％，可认为血压昼夜节律消失。

动态血压监测可用于：诊断“白大衣性高血压(“whitecoat"hypertension)，即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律；指导降压治疗和评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。

3．用于对继发性高血压的鉴别诊断。 。

[临床类型]

一、恶性高血压 ①发病较急骤，多见于中、青年。②血压显著升高，舒张压持续≥130nullllg。③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。⑤进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。⑥病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征

二、高血压危重症

(一)高血压危象 在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。

(二)高血压脑病 是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。，发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。

三、老年人高血压 ①半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg。②部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来，属收缩压和舒张压均增高的混合型。③老年人高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症如脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功能不全较为常见。④老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，尤其在使用降压药物治疗时要密切观察。

[诊断和鉴别诊断] 高血压诊断有赖于血压的正确测定。

一旦诊断有高血压，鉴别是原发性还是继发性高血压。如为原发性高血压，除病史及体格检查外，尚需作有关实验室检查以评估其危险因素及有无靶器官损害、相关的临床疾病等。如为继发性高血压则针对病因治疗(参见后文)。

[治疗]

一、非药物治疗

(一)合理膳食 ，

1．限制钠盐摄人，每人每日食盐量以不超过6g为宜。

2.减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄人足量钾、镁、钙。

3．限制饮酒

(二)减轻体重 对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。

(三)运动 运动不仅可使收缩压和舒张压下降(约6～7mmHg)，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。

(四)气功及其他生物行为方法．

(五)其他 保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等对高血压患者均十分重要。

二、降压药物治疗

(一) 利尿剂(diuretics)

1、机理：利尿剂使细胞外液容量减低、心排血量降低。

2、疗效评价：可减少和降低高血压所致合并症发生率和病死率，并对靶器官损害有一定的保护作用用使血压下降。

3、主要适应症：无并发症高血压首选，适用于轻中度高血压，尤其老年性高血压包括老年单纯收缩期高血压、肥胖以及并发心力衰竭者

4、种类和应用方法：氢氯噻嗪12.5－25mg,每日一次；吲达帕胺1.25－2.5mg，每日一次；安体舒通20－40mg，每日一次；氯噻酮12.5－25 mg；每日一次

5、注意事项：可降低血钾，尤以噻嗪类和呋塞米为明显；伴糖尿病或糖耐量减低、痛风或高尿血酸以及肾功能不全者不宜应用；伴高脂血症者慎用，副作用与剂量相关，宜小剂量。

(二) β受体阻滞剂(betablockers)

1、机理：可使受体作用相对增强，周围血管阻力增加，不利于降压，但β受体阻滞后可使心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。

2、疗效评价：单独使用可获得良好的降压效果，作用安全可靠，并能降低总死亡率和心血管事件发生率，改善预后，还可逆转左室肥厚。

3、主要适应症：轻中度高血压，尤其静息心率大于80次／分的中青年患者，也适用于高肾素活性的高血压，伴心绞痛或心肌梗死后以及室上性快速心律失常。

4、种类和应用方法：美托洛尔25一50mg，每日1一2次;阿替洛尔12·5一50mg，每日1一2次;普奈洛尔10一30mg，每日1一2次;比索洛尔2，5一1Omg，每日一次;拉贝洛尔0.2一O.6，每日2次;噬吗洛尔10一20mg，每日2次。拉贝洛尔和美托洛尔均有静脉制剂，可用于重症高血压或高血压危象而需要较迅速降压治疗的患者。

5、注意事项 常见的副作用有疲乏和肢体冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病患者应列为禁忌;胰岛素依赖性糖尿病患者宜慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重、恶化或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑、震颤、出汗等，称之为撤药综合征

(三) 钙通道阻滞剂(calciumchannelblocker，CCB)

1、机理：一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。

2、疗效评价 降压作用十分可靠且稳定。降压幅度甚至较其他种类的降压药物更大，且不影响糖和脂代谢，并有保护靶器官作用。单用的疗效在60%一80%。控释和缓释CCB常规剂量可使50%以上患者达到降压目标，伴糖尿病或超重者亦呈同样良好的降压反应。长期应用CCB，或合用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，在有效控制血压同时，还能降低心脑血管并发症的发生率和病死率。研究还提示，CCB可能具有保护血管内皮和防治动脉粥样硬化的功能

3、主要适应证 可用于各种程度的高血压，尤其老年高血压、伴冠心病心绞痛、周围血管疾病、糖尿病或糖耐量异常、妊娠期高血压以及合并肾脏损害的患者。

4、种类和应用方法 应优先考虑使用长效制剂，如非洛地平缓释片5一lOmg，每日一次;硝苯地平控释片30mg，每日一次;氨氯地平5一lOmg，每日一次;拉西地平4一6mg,每日一次;维拉帖米缓释片120一·240mg，每日一次;地尔硫草缓释片90一180mg，每日2次。·一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂lOmg，每日2一3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

5、注意事项 主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和躁部水肿，发生率在I0%以下，需要停药的只占极少数。躁部水肿系由于毛细血管前血管扩张而非水钠储留所致.硝苯地平的不良反应较明显且可引起反射性心率加快，但若从小剂量开始逐渐加大剂量，仍可明显减轻或减少这些不良反应。维拉帕米的负性肌力和负性频率作用较明显，可抑制心脏传导系统和引起便秘。

(四) 血管紧张素转换酶抑制剂

1、机理：降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。

2、疗效评价 这类药物可抑制循环和组织的肘叭S，减少神经末梢释放去甲肾上腺素和血管内皮细胞形成内皮素;还可作用于缓激肤系统，抑制缓激肤降解，增加缓激肤和扩血管的前列腺素的形成。这些作用不仅能有效降低血压，而且具有靶器官保护的功能。ACEI单用降低高血压的有效率约60%一70%，其降压作用强度相当于利尿剂或p受体阻滞剂。口服给药后约一小时出现降压效应，但达到最大降压作用可能需2一4周。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。 大型临床试验表明，ACEI可对下列合并状况发挥良好的作用:(1)心室肥厚:ACEI减轻左室肥厚程度按血压下降mmHg计算，较其他降血压药大2倍，亦可改善血管性肥厚。（2）心肌梗死:在高血压伴或不伴心力衰竭的心肌梗死治疗中ACEI证实可改善患者预后，降低病死率，故已列为心肌梗死二级预防的基本治疗方法。（3）心功能不全:ACEI可降低有症状的心力衰竭患者病死率约27%，亦可降低轻度心力衰竭者的病死率;左室射血分数小于0.40的心肌梗死后无症状患者亦可从ACEI治疗中获益。(4)肾功能损害:ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量;降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，减缓肌酥清除率的下降;长期应用可便糖尿病患者延缓慢性肾功能衰竭的发生和迸展。ACEI对糖代谢和脂代谢无影响，血浆尿酸可能降低。即使合用利尿剂亦可维持血钾稳定，因ACEI可防止利尿剂所致的继发性高醛固酮血症。此外，ACEEI在产生降压作用时不会引起反射性心动过速。

3、主要适应证 ACEI可用来治疗轻中度或严重高血压，尤其适用于伴左心室肥厚、左室功能不全或心力衰竭、糖尿病并有微量蛋白尿、肾脏损害并有蛋白尿等患者。本药还可安全地使用于伴有慢性阻塞性肺部疾患或哮喘、周围血管疾病或雷诺现象、抑郁症以及胰岛素依赖性糖尿病患者。对于严重或急进型高血压，ACEI和CCB合用很有效。

4、种类和应用方法 常用的ACEI有:卡托普利25一50mg，每日2-3次;依那普利5-lOmg，每日1-2次;苯那普利5-20mg，雷米普利2.5一5mg，培垛普利4一8mg，西拉普利2.5一1Omg，福辛普利10一20mg，均每日一次。

5、注意事项 最常见副作用为持续性干咳，发生率为3%一22%。多见于用药早期(数天至几周)，亦可出现于治疗的后期，其机制可能由于ACEI抑制了激肤酶H，使缓激肤的作用增强和前列腺素形成。症状不重者应坚持服药，约半数可在2一3个月内咳嗽消失。改用其他ACEI，咳嗽可能不出现。福辛普利和西拉普利引起咳嗽较少见。其他可能发生的不良反应有低血压、高钾血症、血管神经性水肿(偶尔可改喉痉挛、喉或声带水肿)、皮疹以及味觉障碍。 双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄、合并高钾血症或严重肾功能衰竭、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者ACEI应列为禁忌。因有致畸危险，也不能用于合并妊娠的妇女。

(五) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

1、机理：通过对血管紧张素Ⅱ受体的阻滞，可较ACE抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。

2、疗效评价 AT-H在高血压的靶器官损害和患者的长期预后中起着重要作用。血管紧张素H受体拈抗剂在通常剂量范围内有确定的降压效应，且呈明显的剂量依赖关系。其降低血压、保护心功能、抗心力衰竭、保护肾功能和延缓肾脏损害迸展、逆转左心室肥厚以及防止左心室重塑和血管重塑的作用，均与ACEI相似或更强。由于此类药物刚间世不久，其长期的靶器官保护作用以及改善高血压患者预后的疗效还有待迸一步证实。

3、主要适应证 适用和禁用对象与ACEI相同。目前主要用于ACEI治疗后发生干咳等不良反应且不能耐受的患者。洛沙坦有降低血尿酸作用，尤其适用于伴高尿酸血症或痛风的高血压患者。

4、种类和应用方法 洛沙坦50一1OOmg，每日一次，洛沙坦和小剂量氢氯噻嗪(25mg／d)合用，可明显增强降压效应;频沙坦80一160mg，每日一次;伊贝沙坦150mg，每日一次。

5、注意事项 此类药物的不良反应轻微而短暂，因不良反应需中止治疗者极少。不良反应为头晕、与剂量有关的体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛和偏买痛等。

(六) α受体阻滞剂(alphablockers)

1、机理：选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，使小动脉布静脉扩张，外周阻力降低。

2、疗效评价：这类药物可长期应用对糖代谢并无不良影响，且可改善脂代谢，升高皿3L-C水平，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，缓解症状。降压作用较可靠，但是否与利尿剂β受体阻滞剂一样，具有降低病死率的效益，尚不清楚。

3、适应症：目前一般用于轻中度高血压，尤其适用于伴高脂血症或前列腺肥大患者。

4、种类和应用方法：常用制剂有哌唑嗪0·5一3mg，每日2一3次;多沙唑嗪1一6mg，每日一次;特拉唑嗪l一8mg，每日一次。为选择性及非选择性两类。非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。

5、主要不良反应为"首剂现象"，多见于首次给药后30一90min，表现为严重的体位性低血压、眩晕、晕撅、心悸等，系由于内脏交感神经的收缩血管作用被阻滞后，静脉舒张使回心血量减少。首剂现象以哌唑嗪较多见，特拉唑嗪较少见。合用β受体阻滞剂、低钠饮食或曾用过利尿剂者较易发生。防治方法是首剂剂量减半，临睡前服用，服用后平卧或半卧休息60-90min，并在给药前至少一天停用利尿剂。其他不良反应有头痛、嗜睡、口干、心悸、鼻塞、乏力、性功能障碍等，常可在连续用药过程中自行减轻或缓解。

(七)其他 包括中枢交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴；周围交感神经抑制剂如胍乙啶、、利血平；直接血管扩张剂如肼屈嗪(肼苯达嗪)、米诺地尔(长压定)等。上述药物曾多年用于临床并有——定的降压疗效，但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，因此不适宜于长期服用。

三、降压药物的选择和应用

(一)用药选择 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等：

1．合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。

2．老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

3．合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。

4，心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的p受体阻滞剂或ACF抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。

5．对伴有脂质代谢异常的患者可选用01受体阻滞剂，不宜用p受体阻滞剂及利尿剂。

6．伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可选用甲基多巴。

7．对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用p受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用p受体阻滞剂及司F二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

(二)降压目标及应用方法 由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降到140／90mmHg以下，老年人也以此为标准。对于中青年患者(<60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130／85mmHg以下。

原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗(包括非药物治疗)。经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但—般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。

1．对于轻、中高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始，2—3周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用2种或2种以上药物联合治疗。

2．要求在白昼及夜间稳定降压，可用动态血压方法监测。

3．尽可能用每日1片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。

（三）降压药物的联合应用

1、联合用药的意义 研究表明，单药治疗使高血压患者血压达标(＜140／90mmHg＝的比率仅为40%一50%，而两种药物的合用可使70%一80%患者血压达标。HOT试验结果表明，达到预定血压目标水平的患者中，采用单一药物、两药合用或三药合用的患者分别占30%一40%.40%一50%和少于10%，处于联合用药状态者约占68%.联合用药可减少单一药物剂量，提高患者的耐受性和依从性。单药治疗如效果欠佳，只能加大剂量，这就增加了不良反应发生的危险性，且有的药物随剂量增加，不良反应增大的危险性超过了降压作用增加的效益，亦即药物的危险/效益比转向不利的一面。联合用药可避免此种两难局面。联合用药还可使不同的药物互相取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应。任何药物在长期治疗中均难以完全避免其不良反应，如β受体阻滞剂的减慢心率作用，CCB可引起躁部水肿和心率加快。这些不良反应如能选择适当的合并用药就有可能被矫正或消除。

2、利尿剂为基础的两种药联合应用 大型临床试验表明，曝臻类利尿剂可与其他降压药有效地合用，故在需要合并用药时利尿剂可作为基础药物。常采用下列合用方法:

（1） 利尿剂加ACEI或血管紧张素L受体拈抗剂 利尿剂的不良反应是激活肋叭S，造成一系列不利于降低血压的负面作用。然而，这反而增强了ACEI或血管紧张素L受体拈抗剂对肘叭S的阻断作用，亦即这两种药物通过利尿剂对肘叭S的激活，可产生更强有力的降压效果。此外，ACEI和血管紧张素L受体桔抗剂由于可使血钾水平稍上升，从而能防止利尿剂长期应用所致的电解质紊乱，尤其低血钾等不良反应。

（2） 利尿剂加β受体阻滞剂或叫受体阻滞剂β受体阻滞剂可抵消利尿剂所致的交感神经兴奋和心率增快作用，而噻嗪类利尿剂又可消除β受体阻滞剂或叫受体阻滞剂的促肾滞钠作用。此外，在对血管的舒缩作用上噻嗪类利尿剂可加强的受体阻滞剂的扩血管效应，而抵消β受体阻滞剂的缩血管作用。

3、CCB为基础的两药联合

（1） CCB＋ACEI

前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RASS和降低交感活性，即扩张动脉，有扩张静脉，故两药在扩张血管上有协同作用。CCB常见的踝部水肿可被ACEI消除。故两药在心肾和血管保护晓航，在抗增殖和减少蛋白尿上亦均有协同作用。此外，ACEI可阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

（2） 二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂

前者具有的扩张血管和轻度增加心输出量的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及降低心输出量作用。两药对心率作用相反可使患者心率不受影响。

四、高血压急症的治疗 高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下：

1．硝普钠(sodiumnitroprusside) 直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，每隔5—10分钟可增加5μg／min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在3～5分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。

2．硝酸甘油(nitroglycerin) 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5～lOμg／min开始，然后每5～10分钟增加5～lOμg／min至20～50μg／min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。

3．尼卡地平·(nicardipine) 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急诊治疗剂量为：静脉滴注从0．5tμg／(kg.min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg／(kg，min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。

4，乌拉地尔(urapidil) α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10—50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50—100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0．4～2mg／min，根据血压调节滴速。