颅骨修补术后严重并发症的临床分析

颅骨修补术后严重并发症的临床分析 张震军 张春阳 苏里 侯海东 杨建华 赵志军 梅小龙 赵立军 孙建营 【摘要】目的 分析颅骨修补术后产生严重并发症的原因。方法 整理我科2000年4月——2010年8月218 例颅骨修补术的临床资料，对出现并发症的11例病例采用回顾性分析研究的方法，找出与并发症相关联因素。结果 并发症的发生率3.7%，额颞顶颅骨缺损的病例术后出现并发症的几率高，并发症主要表现为：脑组织大面积缺血性改变；颅内急性出血；钛网反弹凹陷压迫脑组织；颞肌未分离致局部脑受压；手术切口长期不愈；顽固性皮下积液甚至皮瓣局部坏死。结论 手术时机把握不正确、手术关键步骤处理不得当 是颅骨修补术后产生严重并发症的重要原因 【 关键词】颅骨修补术后；并发症；临床分析 The我科2000年4月——2010年8月行颅骨修补术218 例，有11例术后出现并发症，发生率3.7%，虽然并发症的发生率不高，但部分并发症的严重程度足以引起同行的警觉，现报告如下： 资料与方法 1 临床资料：本组患者218例；男142例，女76例；年龄18—62岁，平均38岁。缺损部位：额、颞、顶部157例，占72.15％；颞顶部45例，占20.47%；额部16例，占7.38％。颅骨缺损时间：＜2月 1例；3月-6月 130例； 6月-1年 68例；1年-2年 12例；＞2年 7例。缺损面积：8cm×8cm以下15例；8cm×8cm至11cm×11cm 182例；11cm×11cm以上21例。 2 手术方法：应用自行设计的塑形工具结合人体颅骨解剖标志行颅骨缺损修补术[1] ：额、颞、顶或颞顶颅骨缺损的，术前应仔细观察患者前额的形态，多数患者的前额平展略向后弯曲。额骨向上绕过明显凸起的额结节弧状后行，向两侧绕过额结节明显弯曲，至额骨颧突及颞线时成角度下折。同时根据头颅对称性的原理，在患侧标记出额结节、顶结节的体表位置，并用亚甲蓝(美蓝)皮下注射标记。在手术过程中，尽量显露健侧前额以便于术中观察。塑型钛板必须依赖于自制工具，敲击出额结节、颞线等重要结构。额顶线略向侧上方弯曲，颞肌要贴敷于钛板外侧，使颞窝不至于塌陷，整个塑型后的模具一定要向外膨起，颞线一定要分明，塑型后要与健侧反复比较后方可固定。双额叶颅骨缺损的，术前应与本人健康时的容貌对比，自制工具敲击出的额结节应对称。 结果 根据术前术后症状的对比，无明显变化的为良好，共207例，良好率94.95%，11例出现并发症, 发生率3.7%；根据出现并发症的部位分类： 额、颞、顶颅骨缺损患者8例,颞顶颅骨缺损的患者2例, 双额叶颅骨缺损的患者1例。根据并发症的临床表现及影像学（头颅CT或MRI）分类：术后脑大面积缺血性改变，出现肢体肌力减弱伴运动性失语3例；术后颅内急性出血致急性脑疝发生1例；术后钛网反弹凹陷压迫脑组织，病人一侧肢体肌力始终未回复到术前水平1例；术中颞肌未分离而埋于钛网下，术后逐渐出现对侧肢体活动受限、言语不利、流涎1例；术后切口长期不愈伴脑脊液漏致颅内感染1例；术后顽固性皮下积液4例，其中1例出现修补区皮瓣部分坏死。 讨论 Kuo等认为对颅骨缺损的病人行修补术，有利于改善局部脑组织血流动力学，增加局部脑血流量[2]， 一般认为颅骨修补术除陈旧性凹陷性骨折属一期手术成形外，颅骨缺损直径在3cm以上者，都应在首次术后3—6个月以后进行手术，有创伤感染者需创伤愈合后1年施行。时间过长，皮瓣和脑表面有较多穿通枝形成，游离皮瓣损伤这些血管后，有造成脑局部缺血改变的可能，因此，颅骨修补时间不宜过晚，一般不超过一年，本组1例双额叶颅骨缺损，中间未留有骨桥，2例左额颞顶颅骨缺损，缺损时间均超过2年以上，修补术后左额叶大面积缺血性改变，病人出现左肢体肌力减弱，为3级，运动性失语，术后1月肌力恢复为4级，言语仍不利，究其原因可能与此有关。颅骨修补的时间亦不应过早，对于国内相关报道的早期颅骨修补的观点 [6，7,8]，笔者认为值得商榷，早期手术，尤其术后短于2月，伤口和受损脑组织恐尚未恢复到稳定的水平，倘若第一次手术未进行硬脑膜的扩大成型，在脑组织与肌瓣之间未形成坚韧厚实的纤维瘢,过早修补起不到应有的屏障作用, 此时修补就显不合时宜。本组1例高血压脑出血病人，行开颅血肿清除+去骨瓣减压术后(硬脑膜未修补)48天，颅骨缺损8cm×6cm，行颅骨修补术后发生顽固性皮下积液，手术切口不愈，漏脑脊液，最终导致颅内感染，虽然经漫长的近两个月治疗治愈而且成功保住了钛网，但给病人造成的痛苦是不言而喻的。 以上分析表明，手术时机的把握至关重要。同样，本组病例提示，如手术关键步骤的处理不当，一样会造成严重后果：1 对于颅骨大面积缺损超过11cm×11cm的病人修补时，在设计颅骨修补材料的大小和生理弧度时，无论是通过计算机系统[3, 4, 5]，还是根据经验手工设计，绝不能过分追求生理弧度以求达到美容效果而忽视了钛网反弹凹陷压迫脑组织的潜在危险，尤其当预防皮下积液，术后需绷带加压包扎时更易出现。本组1例大面积颅骨缺损13cm×12cm的病人，修补术后钛网反弹凹陷压迫脑组织，术后病人一侧肢体肌力始终未回复到术前水平。2 使用手术刀游离皮瓣时，应掌控力度，动作轻柔，要有足够的细心和耐心，使皮瓣刚好从再生的硬膜上游离开，切割过浅易切通皮瓣增加感染几率，过深易损伤脑组织造成严重后果。本组1例右颞顶颅骨缺损4年缺损面积约6cm×8cm的年轻女性患者 ,术后并发脑内急性大量出血而被迫急诊手术去掉已修补的钛网，行血肿清除术，术中发现出血点为脑皮层内动脉血管离断造成，病人虽抢救成活，但留有严重后遗症，原因可能为手术刀游离皮瓣暴露骨窗时切割过深，不慎切断脑皮层内动脉血管。3 游离皮瓣时应将颞肌同时分离而置于钛网外，否则术后易出现脑局部压迫的临床表现。本组1例左额、颞、顶大面积颅骨缺损12cm×11 cm 的患者行颅骨修补术后6年，术中颞肌未分离而埋于钛网下，术后逐渐出现对侧肢体活动受限，言语不利，流涎，重新手术后好转。4 要警惕皮下积液的发生，对于大面积颅骨缺损的病人尤其要重视。一方面，修补术后拔除头皮瓣下引流管后,绷带加压包扎时间、力度都不够,造成皮下积液形成；另一方面，部分大面积颅骨缺损的病人骨窗塌陷过于明显且平躺不能恢复者，这时病人实际不具备手术指征，如果勉强手术，无论皮瓣与钛网是否紧贴，由于脑不能有效彭起，钛网与脑表面过大的残腔必将被周围渗液填充——皮下积液将不可避免，如果手术剥离皮瓣造成脑脊液漏出或过度追求钛网的生理弧度，那皮下积液将更加严重。本组4例术后出现较严重的皮下积液，其中一例使用弹力绷带加压包扎不当还造成了头皮瓣部分坏死,并被迫去除钛网。 总之，手术时机把握正确、手术关键步骤处理得当，可有效避免术后并发症的出现，保证手术成功。 参考文献 [1]张春阳，赵立军，苏里，等．额颞顶区颅骨修补术的美容效果．中华神经外科杂志，2008，24：700一701． [2]Kuo JR,WangCC,ChioCC,etal.Neurological improbement after cranioplasty-analysis by transcranial doppler ultrasonography[J].J Clin Neurosci,2004,11(5):486-489. [3] DeanD, MinKJ，Bond A，et a1．computer aided design of laige—fonnat prefabricated craninal plates．J Craniofac Surg,2003，14：819_832． [4] 孙安，毛颖，徐宏治等. 数字化三维成形钛网修补颅骨缺损. 中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2007.12(12):556-557. [5] 付双林，陈儇，孙利波等．钛网数字化多点成形技术在颅骨缺损修补应用中的改良．中华神经外科杂志，2008，24：45-48． [6]杜光勇，杜弧莉，韩彦清．重型颅脑损伤去骨瓣减压后超‘一期颅骨修补的临床研究．中华神经外科杂志，2006，22：388． [7]邱炳辉，漆松涛，方陆雄．早期颅骨修补及脑帘腹腔分流在脑外伤治疗中的作用．中华神经外科杂志，2007，23：483-485． [8] 李谷,温良,杨小锋．早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响．中华神经外科杂志，2008，24：750-752．