尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的诊治

1、甲状旁腺在哪里？它有什么作用呢？

甲状旁腺位于颈部甲状腺的后方，正常很小，有5mm×3mm×1mm左右，类似黄豆大小，一般人一共有4颗，左右各两颗。甲状旁腺虽小，但却是人体非常重要的内分泌腺体，它分泌一种激素叫甲状旁腺激素，英文缩写是PTH，这个激素是调节人体内钙和磷代谢的重要激素，可以让血钙升高、让血磷降低，从而维持血钙和血磷在一个合理的水平。PTH的作用主要通过调控肾脏、骨骼以及肠道的相应机制来实现，一般来说，PTH对肾脏作用最快，对骨的作用较慢，所以一旦肾脏有严重问题，就很容易影响到甲状旁腺。

2、什么是继发性甲状旁腺功能亢进？

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能衰竭病人常见并发症，体内钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生及PTH的分泌增加，临床可表现为高PTH、高钙或低钙血症、持续性高磷，可导致骨骼系统、神经精神系统、血液系统及心脑血管系统疾病，我国慢性肾脏病患病率为10.8%，国内目前约有20 万例维持血液透析病人，且发病率呈逐渐增高趋势，SHPT病人亦随之逐年增多。

3、继发性甲状旁腺功能亢进都有哪些症状？

临床表现SHPT 病人长期高PTH，可引起多系统损害的症状。

（1）骨骼系统：甲状旁腺素作用于破骨细胞，动员骨钙入 血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼塌陷、畸形、关节周围 病变及病理性骨折等。

（2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积，继而导致心功能下降，时可出现心功能衰竭。约50%的慢性肾衰病人死亡原因为血管异位钙化等原因导致的心血管疾病。

（3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等。

（4）造血系统：因促红细胞生成素抵抗引起血液系统病变诸如中重度贫血、凝血功能异常等。

（5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、营养不良等。

4、继发性甲状旁腺功能亢进如何进行诊断？

继发性甲旁亢的诊断并不难，根据病史、临床表现、血液指标以及影像学检查，基本就可以明确。因为早期的症状常常不明显，主要还是根据血液里的指标以及影像学改变进行诊断，所以定期复查很重要。对于尿毒症透析患者，建议每隔1~3个月复查一次血清磷和钙，每隔3~6个月复查一次血清PTH，每隔6~12个月复查一次甲状旁腺超声。

5、继发性甲状旁腺功能亢进都有哪些治疗手段？

引起继发性甲旁亢主要有几个环节，高磷血症，低钙血症，维生素D缺乏，高PTH血症，还有就是甲状旁腺的增生肥大。那么治疗的关键主要也是针对这几个环节，包括控制高磷血症，维持血钙水平达标，合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂的使用以及甲状旁腺的外科手术。

对于早期患者来说，主要是通过药物治疗为主。首先是通过食控制，限制磷的摄入，尽量维持血磷在正常水平，如果通过饮食控制不能控制血磷水平，此时看血钙水平，如果血钙水平在正常范围或减低的，加用含钙的磷结合剂，比如碳酸钙等；如果钙水平增高（一般是>2.5mmol/L），则改用非含钙的磷结合剂，如碳酸镧等；经过上述措施处理，血清PTH如果仍然超过目标值范围，则需加用活性维生素D及其类似物如骨化三醇进行治疗。如果经过上述处理， PTH仍然高出目标范围，在没有低钙血症的情况下，考虑使用拟钙剂，主要药物是西那卡塞（盖平）。当然，以上都是药物的治疗，而一旦血清PTH超过500pg/ml，或者是超声或核素扫描等影像学方法发现有甲状旁腺明显增生肥大的情况下，药物治疗往往效果不佳，此时进入了难治性继发性甲旁亢阶段，需要进行甲状旁腺外科手术摘除增生的甲状旁腺。

外科治疗难治性SHPT非常安全和有效，可快速显著缓解症（骨痛、肌无力、皮肤瘙痒）；快速降低PTH和血磷，血钙和血磷易达到目标值；改善贫血和营养不良；早期手术治疗可避免骨骼畸形和骨折等严重并发症；明显降低心血管事件死亡率，并可提高患者的长期存活率；在疗效和费用上优于西那卡塞，尤其在降低PTH和碱性磷酸酶方面，是到目前为止治疗难治性SHTP最优效价比的手段。正常人甲状旁腺很小，数量不确定（多数人四枚旁腺），如种子埋在土壤里，一般手术中很难找到。但是，甲状旁腺功能亢进患者的部分甲状旁腺明显增大，如种子发芽很容易找到并切除。因此，甲状旁腺功能亢进的手术有一定的不确定性，手术只能找到发芽的种子切除，未发芽的种子有时难以发现。有时，手术难以一次性根治，部分患者需要多次手术。