手术加外照射放疗治疗进展期甲状腺岛状癌

手术加外照射放疗治疗进展期甲状腺岛状癌1例

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甲状腺岛状癌即为甲状腺低分化腺癌，由Sakamoto A等人[1]和Carcangiu ML等人[2]于1983年和1984年率先描述。其形态学、生物学行为和临床表现介于高分化甲状腺癌和未分化癌之间,其治疗效果欠佳。甲状腺岛状癌报道较少，国内均为病理科医生所报道，未有对其治疗专门进行探讨。本文报道一例进展期甲状腺岛状癌的治疗过程，并结合文献复习介绍其临床特点和治疗方法。

1 临床资料

患者男性，58岁，因右颈部疼痛一周于2012年9月入院。无甲状腺功能亢进症状表现。入院前半年有一度声音嘶哑史，后自行缓解。平时进食好，无呑咽困难、无呼吸困难史。入院体检：颈软，右颈前上部略隆起，右侧甲状腺上部可及一肿块，约3.0*2.0cm，表面尚光滑，界限不清晰，质韧，有轻压痛，可随吞咽上下活动。周围浅表淋巴结未见明显肿大。左侧甲状腺未见明显异常。心肺腹部未见明显异常。

化验检查：血常规检查、血沉、CRP均正常，肿瘤指标：CEA正常。甲状腺功能正常。

MRI显示：甲状腺右叶占位，腺瘤伴出血可能。

B超显示：右侧甲状腺下极可见一大小为4.1×2.6cm团块，垂直位生长，形态不规则，边界不汪，部分边缘成角，内部为低回声，分布不均，未风明显钙化灶。

术中所见及手术范围：术中见右侧甲状腺明显增大，右侧甲状腺质硬，其上极有一肿块，大小约为3.5*3.0cm，界不清，与周围侵润性粘连，侵犯气管、食道的右侧壁，以及喉返神经的入喉处。周围的淋巴结肿大，并向食道后方延伸。术中冰冻切片检查提示甲状腺岛状癌可能。手术行姑息性切除右侧甲状腺腺叶及局部淋巴结，但食道后后淋巴结未予以切除，气管及食道旁有肿瘤组织残留。

术中冰冻切片报告示：肿瘤性坏死结节，周围纤维组织内见异型细胞巢。

术后病理：右侧甲状腺上皮源性肿瘤，符合岛状癌，伴大片坏死，见脉管侵犯，周围淋巴结见癌转移1/2。（见图1）免疫组化：AEI/AE3（+），CT(+),CAM5.2(+),CgA（-），CK19(+),HMBE-1(+),Ki-67(5-10%),Syn(-)，TG（+），TTF-1（+）。

图1 甲状腺岛状癌：可见多个肿瘤结节形成，每个结节被致密的纤维组织包绕，并可见肿瘤浸润包膜；肿瘤结节内癌细胞排列成巢状、岛屿状和梁索状，以梁索状结构为主。癌细胞较小大小相对一致，呈圆形或卵圆形，细胞境界不清。（×200）

术后患者开始服用左旋甲状腺素钠片治疗，控制TSH在小于0.1μIU/ml的水平。

术后1月MRI检查示:甲状腺右腺未显示，相应层面气管右后方见团玦状软组织信号影，呈等T1稍长T2，压脂后呈稍高信号，增强后轻度强化，气管轻度受压，右侧颈部未见明显肿大淋巴结影。

术后35天开始采用容积调强弧形治疗技术（VMAT）（同期整合加量）进行外放射治疗：气管右后方原侧甲状腺区域团块软组织95%计划靶区（PTV）=66.5Gy/33fx，右颈部分Ⅱ区、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区，纵膈2R、4R淋巴引流区95%PTV1=61.32Gy/33fx。放疗过程中粘膜反应明显，予以消炎及减轻粘膜反应治疗，患者耐受情况好。

随访：患者术后每2月复查一次甲状腺功能。术后至今52月，患者目前出现双侧肺转移，仍带瘤生存。

2 讨论

甲状腺岛状癌是一种很少见的病理类型，占所有甲状腺癌2-4%。［1, 5,6］其临床病理特点介于高分化甲状腺癌和未分化甲状腺癌之间［2–4］。

多许学者报道其是一种高侵袭性、高死亡率的癌［7］，但是作为一种低分化滤泡性甲状腺癌，岛状癌还是具有和正常甲状腺细胞和高分化甲状腺癌一样的高摄碘能加，并且能产生甲状腺球蛋白［8–12］。由于目前报道的病例数均很小，且多为老年患者，其初诊时肿瘤均较大，因此，目前对岛状癌的生物学行为及合理的治疗方案尚不明确。

Gabriella Pellegriti［13］在2002年报到了13例岛状癌患者并将同期相同大小相同年龄的乳头状癌或滤泡状癌进行对照研究，发现岛状癌的的预后并不满意，其累积远处转移率几乎达到85%，而乳头状癌和滤泡状癌的累积远处转移率仅分别为19%和50%。岛状癌的患者转移的特点是既有局部淋巴结转移又有远处转移［3–5］。而滤泡状癌以远处转移为主、乳头状癌以局部淋巴结转移为主。Gabriella Pellegriti报道的13例患者中初诊时有4例存在局部淋巴结转移，在 7例存在远处转移，在随访的过程中，有7例新出现淋巴结局部转移，4例新出现远处转移。岛状癌患者远处转移常见的部位是肺和骨，少见的部位有肝脏、肾脏、卵巢、皮肤和后腹膜。岛状癌的疾病特异性死亡率约为60%，而乳状癌和滤泡状癌仅为约15%。随访5.2～190月，8/13例死亡，其中5例死于远处转移，3例死于颈部或纵膈疾病进展,在随访期间仅1 例是无瘤生存的，带瘤生存的患者均存在有远处转移。而对照的高分化甲状腺癌的无瘤生存为45%。初诊时没有远处转移的岛状癌患者平均生存期为79.7 ± 27.6月，而初诊时有远处转移的岛状癌患者平均生存期为62.4 ± 17.3 月。对照的高分化癌组分别是153.6 ± 8.5月和101.8 ± 18.9月。

香港玛丽医院King-yin Lam等报道22例岛状癌患者其5年、10 年生存率分别为46% 和 42%［14］。相对于滤泡状癌5年、10 年生存率87% 和80%［15］, 乳头状癌10 年生存率92%［16］，未分化癌5年、10 年生存率15%和3%而言，其整体预后介入高分化腺癌和未分化癌之间。

Agha A报道8例岛状癌中，3年生存期为37.5% (平均 26月)，对照的11例滤泡状癌和21例乳头状癌的3年生存期分别为80% (平均 59 月) 和89% (平均 126 月) ［17］。

相对未分化癌而言，岛状癌的预后是较好的，积极的外科治疗对患者是有益的，由于其发病率低，因而术前多难以明确诊断。手术应该行甲状腺全切除治疗加淋巴结清扫，术后进行辅助性的放射性碘治疗，并密切随访观察。尽管分化性甲状腺癌的远处转移灶是明显摄碘的，但131碘放疗的有效率并不高，没有转移癌通过放射性碘治疗而治愈的病例。Gabriella Pellegriti报道仅2/11例岛状癌、1/9例滤泡状癌、2/5例乳头状癌通过放射性碘治疗后有效，疾病稳定或肿瘤组织变小［13］。

鉴于岛状癌的高侵袭性，目前尚不明确常规应用于高分化甲状腺癌放射性碘治疗的时间的剂量对于岛状癌进行放射性碘是否有效。Gabriella Pellegriti报道1例具有活化TSH-R基因突变、高摄碘率的病例中，应用放射性碘治疗取得明显疗效，提示高剂量的放射性碘治疗可能会岛状癌有好处［13］。Russo D等人也曾做过相同的报道［18］。

由于具有很高的侵袭性，因此，对于岛状癌的病例初始治疗时应进行积极的外科治疗，包括全甲状腺切除加淋巴结清扫，以及预防放性的射性碘治疗。对于有远处转移的病例，放射性碘治疗有一定的帮助，但是常规的标准剂量的效果可能有限，仅少部分病人有效，大多数病人仍快速进展。

本病例患者术前未能明确诊断为岛状癌，术中发现肿瘤广泛侵犯气管、食道及患侧的喉返神经，局部淋巴结肿大，无法做到根治性切除，当时考虑为未分化癌的可能，且肿瘤已经为晚期故未行全甲状腺切除。术后术后35天在甲状腺素内分泌治疗的基础上，开始采用容积调强弧形治疗技术（VMAT）（同期整合加量）进行放射治疗，取得了较好的效果，术后三月复查时颈部病灶完全消退，现在为术后2 2月，患者原手术残留病灶消失，没有复发转移，无瘤生存。

总的说来，现在的研究提示相对于滤泡状癌和乳头状癌而言，具有岛状结构的甲状腺癌具有较强的侵袭性，且预后较差。所以岛状癌应当接受积极的初始治疗，包括全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫，然后行预防性放射性碘治疗。当出现远处转移的时候，放射性碘治疗可能有帮助。但是，应用标准剂量的时候临床上仅有一小部分病人有效，大多数病人尽管接受了重复的放射性碘，但肿瘤仍快速进展。

一种积极的联合治疗方式需要进行评估，包括细胞减容手术、大剂量高频率的放射性碘治疗、外放射治疗和化疗等。对于这个特殊特殊类型的甲状腺癌，新的治疗方法也需要进行不断的探索。通过本例患者的治疗，我们发现对于姑息切除术后残留病灶进行外照射放疗是有效的，但仍需进一步扩大病例观察。

本文发表在2015年《中华内分泌外科杂志》2015(4)：336-337