肾积水诊疗初步流程

广东省茂名市妇幼保健院小儿外科

陈朝阳 13727834100

产前b超检查发现肾积水

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鉴别及相关的预后：

1.单纯的肾盂扩张 →→考虑肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）多见。手术效果理想。

2.肾囊性变：（1）多囊肾――生后IVP及核素扫描提示肾无明显功能→→如对侧肾功能尚可（临床多见）→→手术切除患肾。效果可。

（2）单纯性肾囊肿——可不必处理；大的，如5-10cm直径者，可行经皮穿刺。

（3）肾内局部的多房性囊肿——无症状者可不必处理；有症状者（血尿或者腰痛等）可行囊肿切除或肾部分切除。

（4）遗传性多囊肾：效果差。如预彻底治疗，可考虑肾移植。

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确定为肾积水（多见于男性，单侧，左侧。）

分度： 肾盂集合系统扩张1-1.5cm ――轻度肾积水

肾盂集合系统扩张在1.5-2.0cm，有肾盏扩张者―――中度

肾盂集合系统扩张>2cm，除肾盏扩张外尚有肾皮质的变薄―――重度

Grignon分级：

1级：肾盂扩张（1.0cm)

2级：肾盂扩张（1.0-1.5cm)，肾盏正常

3级：肾盂明显扩张（ 1.5cm），肾盏轻度扩张

4级：肾盏中度扩张，肾盂>1.5cm

5级：肾盏重度扩张并伴有肾实质变薄

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重度肾积水的胎儿B超监测肾积水的变化及羊水有无过少，肺发育状态，并常规行羊水的染色体检测，排除其它发育畸形。羊水减少是预后不好的标志。

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随诊：B超科医师＋新生儿外科医师――定期B超检查，追踪积水变化情况。

并通过肾实质的厚度测量，对肾功能进行相关的可能性评估。

肾实质厚度《2mm，已无完整的肾小球及肾小管结构－无功能。

肾实质厚度2－3mm，尚有部分肾小球及肾小管，但已有病理改变――功能差，但如能解除梗阻，细胞可能部分恢复。

肾实质厚度 》4mm，肾小球及肾小管结构基本正常－有功能。

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产后――新生儿外科医师管理。

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最快产后三天行B超检查。依次作为诊断的依据。

1. 轻度肾积水 → 常规作长期随访及B超监测。

2.中度及重度肾积水（往往结果不良，需要早期手术治疗）

评估：研究表明GFR 是反映肾功能变化的可靠指标。随着积水程度的加重，GFR逐渐下降。中、重度肾积水下降更明显。中、重度肾积水对患儿造成的损害已不是肾脏局部而是全身性损害。

也有研究表明：轻度肾积水患儿尿中ß－MG（ß2－微球蛋白） 含量较对照组明显升高，但血清水平与对照组比较无显著性差异；中、重度肾积水患儿血、尿中ß－MG含量与对照组比较均明显升高。提示尿ß－MG是反映肾小管功能的灵敏指标，反映小儿先天性肾积水造成的肾功能损害具有较高的敏感性。也从另一角度反映肾积水的严重程度。

正常胎儿产生低渗尿液，有进行性肾脏损害的胎儿，尿液为等渗，尿钠、氯、钙ß2 -微球蛋白和渗透压的增高均提示肾脏受损或有不可逆的肾发育不良。

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最快于出生一周后行CT增强扫描、排泄性肾盂输尿管造影、有条件者行核素扫描。

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情况：1.肾盂输尿管连接部狭窄。最多见。占85－95％以上 ———→行肾盂输尿管离断吻合术。

2. 迷走血管压迫。发生率较少。《3％。临床上多见于较大的儿童。症状轻。――→手术治疗（血管切除或离断术式）。

3.肾盂输尿管连接处瓣膜→→发生率较低，，《1％。可手术治疗。

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可能出现的并发症：1. 肾盂输尿管吻合口梗阻（以Anderson-Hynes术式者少见）

2.肾盂成型术后感染（目前已少见）

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远期预后：解除梗阻后，肾功能及肾实质厚度在术后6个月后恢复最快，到术后一年基本定型。

除了极早期轻度肾积水术后形态功能可恢复外，对大多数病例已扩张的肾盂及肾实质厚度已不能恢复到原先的正常水平了。