妊娠期心律失常----机制和治疗

心律失常的机制

为了适合怀孕，孕妇的心血管系统经历了显著的改变，如心率的增快，心排出量的增加，外周血管阻力的下降，血浆中儿茶酚胺浓度的增加和肾上腺能受体敏感性的增加，血容量的增加导致心房张力和心室舒张末期容量的增加，同样激素及情感也发生变化。怀孕通常不会导致心律失常的发生，然而这些生理性改变却可以使先前已经存在的心律失常基质产生心律失常。增大的心脏容易维持折返性的心律失常，机械牵拉有致心律失常的作用。怀孕可以影响心律失常的触发因素。很多心动过速由早搏诱发，而怀孕时心律失常的增加就是因为怀孕的生理状态增加了早搏的次数。

心律失常产生的机制（表1）

治疗

一. 抗心律失常药物治疗

大多数抗心律失常药被美国食品和药物管理局（FDA）分为C类，这意味着药物仍存在危险，但是得到的益处肯超出了危险。基于伦理方面的原因不肯进行大规模的临床试验，所以只对有严重症状或患有致命性心律失常的患者才采取药物治疗。先天性畸形通常在妊娠前3 个月由药物毒性引起,在受精后最初8 周(末次月经后10周) 致畸的危险性最大。因此,在妊娠首3 个月应尽可能避免给药。在妊娠中3 个月和末3 个月,抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。表2为抗心律失常药物在妊娠和哺乳时的应用及安全性分类。

表2：妊娠期使用的抗心律失常药物

A,B,C,D是FDA对妊娠时所用药物的分类。S：普遍认为是安全的，通常可用于哺乳期；NS：普遍认为是不安全的，禁用或需要停止哺乳；-：非心脏选择性

β受体阻滞剂:

Ⅱ类β受体阻滞剂,广泛用于妊娠,可透过胎盘和乳腺分泌。在FDA 中属于C 类,极易通过胎盘,该药广泛用于治疗妊娠期心律失常,一般耐受良好,对胎儿和新生儿的副反应,包括心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡,但这些副反应甚为少见。β受体阻滞剂引起胎儿宫内发育迟缓似乎只见于阿替洛尔，而且是在受孕和妊娠早期3个月使用时。由于普萘洛尔阻滞子宫肌β2 - 肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致早产。因此,妊娠期宜尽量使用选择性β1 - 肾上腺素能受体阻滞剂。近年注意到阿替洛尔可降低婴儿体重,被重新分在D中，不能在妊娠中使用，相比之下,优先选用美托洛尔,分娩后立即评估新生儿的心率、血糖和呼吸状态。醋丁洛尔和吲哚洛尔最近被FDA重新分在B中，说明没有依据表明对人体有害。比索洛尔目前应用经验不多,尚待评估。

表3：妊娠患者中β受体阻滞剂的应用

腺苷：

通过激活腺苷受体（A受体）而实现的，在心房、窦房结及房室结中，腺苷通过与G蛋白偶联的A受体而激活ATP敏感性钾通道，使钾外流增加，致细胞膜超极化而降低自律性。它还能明显增加cGMP水平，并通过 cGCP拮抗cGCP对钙通道的活化而减弱钙电流，延长房室结的不应期和减慢传导。虽然被FDA分在C类，但腺苷起效快，作用时间短，是妊娠期使用的安全药物。

I类抗心律失常药物

Ⅰa类药物
奎尼丁是妊娠期应用最久（＞60年）相对安全有效的药物，FDA 分类属 C 类。80%的药物和血浆结合，主要通过肝脏清除。易于通过胎盘，终止胎儿的心律失常。治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、QT 间期延长等，无致畸作用。如需使用IA类药物，奎尼丁首选。
普鲁卡因胺，FDA 分类为 C 类，短程治疗耐受良好，主要通过肾脏清除，易于通过胎盘，可治疗胎儿心律失常，使用中无胎儿不良反应的报道。适用于对奎尼丁无效或不能耐受者。

丙吡胺：没有致畸作用，当年能引起子宫收缩，妊娠时较少使用。

Ⅰb类药物
利多卡因，FDA 分类为 C 类，治疗浓度对胎儿无致畸作用。动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性，血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等。作为弱碱性药物,利多卡因可能在酸性环境中更易通过胎盘，同时利多卡因主要经肝脏代谢,孕妇由于肝血流减少,故其剂量宜适当减少。主要用于室性心动过速和室颤。
美西律，FDA 分类属 C 类，无致畸作用，其不良反应多与剂量有关，少数孕妇可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等，在妊娠期后3个月可安全使用美西律。

Ⅰc类药物
普罗帕酮(心律平)，FDA 分类属 C 类，无致畸作用，用于治疗孕中3个月和末3个月的心律失常，胎儿血药浓度约为母血的30%～40%，对胎儿尚无副反应报道。

Ⅲ类抗心律失常药物
胺碘酮，FDA分类属D类，有无致畸作用意见不一，可使新生儿可出现心动过缓、QT延长，严重者可出现甲状腺功能减低、早产、低体重儿、智力低下等。
目前对妊娠期胺碘酮的应用尚无定论，总体认为“该药是一种非常有效的但也具有潜在毒性作用的药物”。因本药对婴儿发育和健康可致严重后果，妊娠期仅限于用其他药物无效和有潜在致死性的心律失常
索他洛尔，无致畸作用，个别可引起围生期窒息，轻度暂时性低血糖，尖端扭转型室速等。非常有限的经验表明，该药危险性轻微，相对安全。
伊布利特，仅能静脉使用，用于转复房颤和房扑，动物试验证实有致畸作用，妊娠时不推荐使用。

多非利特，没有数据支持其在妊娠中使用。

Ⅳ类抗心律失常药物
维拉帕米(异搏定)，FDA 分类属 C 类，可通过胎盘，影响胎儿心血管活动。临床发现可引起母体和/或胎儿心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压，可能减少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，尤其在静脉注射时，因此宜避免在应用腺苷时使用。
地尔硫卓，FDA 分类属 C 类，有无致畸作用，目前尚不清楚，仅报道少数孕妇使用该药,至今尚无不良反应报告

抗凝治疗

高危的慢性房颤患者必须在整个妊娠期使用抗凝治疗。华法林被FDA分类为X，能通过胎盘导致自发流产、胎儿出血、智力发育迟缓和畸胎，禁用鱼妊娠的前3个月。肝素不能通过胎盘，但大剂量皮下注射肝素预防高危患者栓塞的安全性还没确定。低分子肝素不能通过胎盘，没有致畸作用的报道。但目前仍没有用普通肝素和低分子肝素预防合并房颤的妊娠患者脑卒中的研究。

起搏器

育龄期妇女心动过缓非常少见，如无症状可不治疗。如有症状，在妊娠的早期和中期均可植入起搏器。食道超声用于指导起搏器电极的放置。如在产程末期出现症状，可植入临时起搏器。

埋藏式复律除颤器（ICD）

对恶性心律失常的妊娠患者植入ICD是安全的，可以确保顺利妊娠，并且没有增加并发症。及时的发现和治疗心律失常可以避免血流动力学不稳定的出现。

直流电复律

任何快速心律失常导致血流动力学不稳定时均考虑直流电复律。直流电复律在妊娠的整个过程都是安全的，只有很少的电流到达胎儿，诱发胎儿心律失常的风险非常小。300J的直流电复律在妊娠患者中是安全的。