纵裂入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤

张宏 付伟明 石键 陈鹏

Trans-longitudinal Fissure Approach for Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms

目的 回顾分析应用纵裂入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤的临床效果及显微外科治疗技巧。

方法 2000年3月～2009年10月,采用纵裂入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤患者15例，其中大脑前动脉A2段动脉瘤14例，大脑前动脉A3段动脉瘤1例。

结果 手术夹闭动脉瘤14个，切除动脉瘤1个，术后恢复满意13例，遗留一侧下肢轻瘫1例。1例因术后颅内感染死亡;术后15例均复查CTA,显示动脉瘤消失。

结论 采用纵裂入路手术治疗大脑前动脉远段动脉瘤,临床效果较满意。

关键词 大脑前动脉 动脉瘤

大脑前动脉远段性动脉瘤是一种比较少见的颅内动脉瘤，因其解剖位置特殊 治疗方式不同于其它颅底动脉瘤。神经外科自2000年3月～2009年10月采用纵裂入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤20例，临床效果较满意。

对象与方法

临床资料 2000年6月~2009年12月，其中男10例，女5例；年龄39~64岁，平均46.7岁。有高血压病史8例。均以突发头痛、头昏入院，伴恶心、呕吐8例，肢体抽搐1例，脑膜刺激征15例。术前头颅CT检查显示均为自发性蛛网膜下腔出血，合并额叶颅内血肿5例，其中3例破入脑室。Hunt-Hess分级Ⅰ级10例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。影像学检查均行DSA或CTA检查，确诊为大脑前动脉A2段动脉瘤14例，大脑前动脉A3段动脉瘤1例。

（图1）。

本组小动脉瘤（≤10 mm10例，大动脉瘤（＞10 mm）4例；动脉瘤平均大小为3.5 mm。动脉瘤破裂后3 d内（早期）手术1例，4～14 d手术8例，14 d后（延期）手术5例。均开颅行动脉瘤夹

闭术。

结果 本组共夹闭动脉瘤15个，切除动脉瘤1个。术中均未见动脉瘤破裂。本组无死亡。术后1例宽颈梭形动脉瘤病人出现一侧下肢轻瘫，另13例恢复良好；1例合并A4段远端动脉瘤病人予以电凝后切除，术后亦无功能障碍。本组均未输血，平均住院12 d。出院时格拉斯哥预后（GOS）评分4~5分12例，3分2例。随访6~12个月，平均8个月；无脑积水、再出血发生，无死亡。

讨论

大脑前动脉A2段动脉瘤临床上比较罕见，仅占

颅内动脉瘤的0.2%~1%（本组占1.2%）；多为小的囊

性宽颈动脉瘤，常合并颅内血肿或脑室积血、脑积水

等，早期手术病死率高达8%~10%[1]。随着显微手术技

术的提高，动脉瘤成功夹闭已非难事，但仍存在一些

问题值得探讨。①术前准备：我们认为，术前应充分结

合3D-CTA与3D-DSA的空间旋转、多角度观察及

三维重建优势，辨清瘤颈、载瘤动脉与周边血管之间

的关系，了解动脉瘤距视交叉的距离[2]。②手术入路：

文献报告大脑前动脉远端动脉瘤多采用纵裂入路手

术，因其进入动脉瘤的距离最短。但对于A2近端动脉瘤来说，我们认为采用经翼点入路，充分解剖脑池，

释放脑脊液，切除部分直回，沿A1追踪至A2，能同时夹闭A2动脉瘤或合并的前循环动脉瘤，可避免纵裂入路空间狭小的缺点，并有利于对穿支动脉的保留。对于手术侧的选择，可根据术者习惯及动脉瘤顶的朝向，合理选择[3]。本组选择前纵裂入路10例（左侧2例，右侧8例），翼点入路2例（同时夹闭1例合并的左大脑中动脉瘤），术中动脉瘤均无破裂，无死亡，疗效满意。③手术技巧：采用纵裂入路时，对于回流至上矢状窦的小支桥静脉，如果阻断手术视野，可在皮质侧电凝后剪断；当其粗大时则需谨慎，可顺其皮质方向进行解剖分离，以增加暴露空间，同时减少静脉性梗死或再出血[4]。大脑前动脉纤细，应选用长度合适的动脉瘤夹，不宜过长，我们常选择Mini夹、小直或小弯夹，以减少瘤夹过长引起的载瘤血管误

夹。另外，因脑复位时可推移动脉瘤夹，引起动脉扭曲、缺血，故术中可在瘤夹周围适当填塞少量明胶海绵支撑，以尽可能减少瘤夹的旋转。对瘤颈显露不佳，怀疑夹闭不全或误夹周边动脉细小分支动脉时可辅以内镜观察。④术后处理：缺血性损害是大脑前动脉动脉瘤术后最常见的并发症，文献报告其致死率约5%~50%[5]。本组术中开颅时常规应用甘露醇脱水，术中减少对脑组织的牵引及血管的刺激；动脉瘤夹闭后尽可能清除脑池内积血，反复温生理盐水冲洗后用罂粟碱灌洗脑池；术后常规应用钙拮抗剂及3H治疗。本组1例术中见动脉瘤颈宽而行载瘤动脉部分夹闭，术后出现一侧下肢轻瘫；其余病人均顺利夹闭瘤颈，术后恢复好。

参考文献

[1]LEHECKA M,DASHTI R,HERNESNIEMI J,et al.Microneurosurgical management of aneurysms at the A2 segment of anterior cerebral artery(proximal pericallosal artery) and its frontobasal branches[J].Surg Neurol,2008,70(3):232-246.

[2]UCHINO A,NOMIYAMA K,TAKASE Y,et al.Anterior cerebral artery variations detected by MR angiography[J]. Neuroradiology,2006,48(9):647-652.

[3]洪涛,汪阳.单侧入路夹闭双侧多发性颅内动脉瘤[J].中华神经外科杂志,2007,23(11):816-818.

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[5]王硕,赵继宗,王嵘,等.纵裂微骨孔入路治疗大脑前动脉远段动脉瘤[J].中国医学科学院学报,2004,26(4):396-398.