急性冠脉综合征合并交感电风暴的诊断与处理

《中国心血管病报告2015》显示，冠心病是我国致残和致死率最高的心血管疾病，目前我国心脏病相关猝死（SCD）的发生率在持续增长。急性冠脉综合征（ACS）容易诱发室性心律失常，甚至交感电风暴，导致血流动力学不稳定，是临床上导致SCD的常见原因。因此，早期识别和筛查ACS电风暴的高危人群，及时诊断，规范治疗就尤为重要。随着医学基础研究和临床实践的深入，ACS电风暴诊断与治疗方法已取得了不少进展，现综述如下。

1.ACS电风暴的诊断

发作时临床表现及典型心电图改变是诊断ACS电风暴的主要依据。与普通的电风暴定义不同，ACS电风暴是指反复发作血流动力学不稳定的VT/VF，24h 内不小于20 次，或每小时不小于4次，通常需要电除颤或电复律中止。ACS电风暴最常见于AMI后，一般为前降支或右冠状动脉近端闭塞后，也可发生在血运重建后。

临床上更应重视ACS电风暴发作前的心电图预警：1）快速型心律失常：如窦速、单形或多形性室早、Ron-T现象、ST段明显抬高或压低、T波较前增高或加深、U波异常；2）缓慢型心律失常：三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞等。

2.ACS电风暴的临床处理

2.1病因及诱因治疗 尽早开通罪犯血管，恢复罪犯血管血供是预防和治疗ACS电风暴的最主要策略，治疗方法包括溶栓及冠状动脉血运重建术。其次，保持内环境稳定，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、适当镇静药物应用也至关重要。

2.2 电复律/电除颤 ACS电风暴发生时，尽早行电复律/除颤是恢复患者血流动力学，挽救生命的最直接措施。2015AHA《心肺复苏及心血管急救指南》强调了电复律/除颤在心肺复苏时的优先地位。当施救者可以立即取得AED时，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。

2.3 药物治疗

2.3.1 β受体阻断剂 2015ESC《室性心律失常和心脏性猝死指南》肯定了β受体阻断剂在ACS电风暴治疗中的地位。MADIT-II 研究中，将691例MI植入ICD的患者分为两组，其中258例未接受β阻滞剂，433例接受β阻滞剂（美托洛尔/阿替洛尔/卡维地洛）。结果发现，应用高剂量β受体阻断剂组因反复发生VT/VF需要ICD放电次数比未服用β受体阻断剂组明显降低。

2.3.2 胺碘酮 2015ESC《室性心律失常和心脏性猝死指南》指出，对于ACS患者，只有在室速或室颤发作频繁，并且通过连续电复律或除颤难以控制的情况下，才考虑应用胺碘酮。CAMIAT试验入选1202例急性MI后频发室性早搏及室速的患者，随访近2年，研究发现，尽管胺碘酮组心律失常死亡和室颤风险较安慰剂组下降48.5％（p=0.016），总死亡率下降21.2％，但后者差别无统计学意义（p=0.136）。

2.3.3 雷诺嗪 雷诺嗪不仅对晚钠电流有抑制作用，还能明显阻止心肌细胞快速激活的延迟整流钾电流（Ikr)、钠钙交换电流 （I(Na-Ca)）和缓慢延迟整流的钾电流（IKs），很少或不改变瞬变外向电流（Ito）、内向整流钾电流（Ik1）电流，从而抑制早后除极（EAD），缩小或不改变跨室壁复极离散度(TDR)，发挥抗心律失常作用。动物实验发现生理浓度的雷诺嗪能明显提高室颤阈值而对Tp-Td无影响。多项动物研究研究表明，雷诺嗪可以有效预防和终止VF的发生，尤其对缺血性心肌病引起的VF，具有良好的应用前景。

2.3.4 尼非卡兰 尼非卡兰是一种单纯的Ｋ＋ 通道阻滞剂，其阻断瞬时外向钾电流，内向整流钾电流和ＡＴＰ敏感钾电流，而对延迟整流钾电流无阻断作用。对血液动力学不稳定的致命性的室速、室颤，尼非卡兰可有效提高复律的成功率，同时可有效预防室速、室颤复发，降低死亡率。Ohashio等对16例合并ACS和14例合并器质性心脏病的难治性VT／VF患者持续静脉应用尼非卡兰，观察其控制VT／VF的效果。结果发现，16例合并ACS患者中12例治愈，14例合并器质性心脏病患者中９例治愈，所有病人都没有发生血流动力学恶化。

2.4 ICD植入 2015ESC《室性心律失常和心脏性猝死指南》推荐：记录到室颤或血流动力学不稳定室速且原因不可逆，或心梗48小时内已接受优化药物治疗且预期生存时间超过1年，推荐植入ICD（推荐级别I；证据水平A）。需要指出的是，指南认为，SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整。推荐心梗后 6-12 周重新测量左室射血分数以评价是否需要植入 ICD（推荐级别I；证据水平C）。

2.5 导管消融治疗 对于ACS患者而言，如果已经采取了完全血运重建、最佳药物治疗方案后仍反复发生VT/VF，应考虑行导管射频消融术。部分反复发作的VF可能是由于缺血/再灌注损伤心室肌或浦肯野纤维引起的PVC所触发的，绝大多数VF发生基质可在心内膜标测到。近年来随着三维标测系统、压力监测导管、心腔内超声心动图等新型器械的广泛应用，以及基质消融、舒张期电位消融的消融策略的改变，器质性心脏病相关VT/VF的导管消融的成功率及安全性明显提高，导管消融将在未来器质性心脏病相关室速的治疗中起举足轻重的作用。

2.6 体外支持设备的应用 特殊情况下，对那些不能进行上述治疗方案的VT/VF，应考虑应用左心辅助装置或体外支持设备，以稳定血流动力学。这些干预措施可以为冠状动脉介入治疗争取时间，防止心源性休克的发生。常用的心脏辅助装置有：主动脉内球囊反搏（IABP） 、经皮左心室辅助装置（PLVAD）、体外膜肺氧合（ECMO）。持续性VAD不但可以给予HF伴电风暴患者循环支持，还有可能阻止室速的反复发作。即使仍有室速发作，由于VAD能维持血液动力学稳定，显著改善患者的临床症状及生活质量。

结语：近年来随着新型抗心律失常药物的研发，新型手术器械和体外支持设备广泛应用以及对ACS电风暴临床治疗经验的积累，ACS电风暴的临床诊断及治疗策略也取得了长足进展。及时识别ACS电风暴、制定最佳的治疗策略有利于提高ACS电风暴患者抢救成功率。