房颤射频消融围术期血栓栓塞并发症的预防

导管射频消融（RFCA）术目前已经成为房颤的重要治疗方式，但是，血栓栓塞在射频消融术中、术后仍有可能发生，近来的报道显示房颤RFCA围手术期血栓栓塞并发症的发生率在0.20％—0.94％之间，多为脑卒中。脑卒中轻者可表现为一过性脑缺血，重者可遗留不可恢复的神经功能损伤，甚至致命，是房颤射频消融的严重并发症之一。值得重视的是，房颤RFCA后无症状性脑微栓塞的发生率极高，容易忽视。因此，预防血栓栓塞并发症是房颤治疗的一个重要环节。

1 房颤RFCA围术期血栓栓塞的原因

房颤RFCA围术期血栓栓塞事件的主要原因有血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等，以前者为主。术中易形成血栓的高危因素包括持续房颤、左房增大及超声左房自发显影。术中产生栓子的部位包括导引钢丝、长鞘内、消融导管表面形成血栓或消融导管头端炭化结痂、消融后的心房表面由于心内膜完整性破坏所形成的血栓“巢”。

2 术前抗凝策略

2.1心房血栓的危险评估：为避免血栓形成，通常在术前应充分明确心房内无血栓存在，对于高危患者术前至少进行3周的有效抗凝治疗( INR 2~3)，对于低危患者有无此种必要目前尚不明确。术前72小时内常规行经食管心脏超声检查排除心房血栓，其他一些用于排除心房内血栓的影像学方法包括CT、MRI及术中的腔内超声，目前还缺乏与经食道超声的严格比较研究。

2.2 术前抗凝药物是否停用的选择：在术前是否需要停用抗凝治疗有不同的选择。术前停用华法林者，使用低分子肝素进行桥接过渡，手术日早晨停用1次低分子肝素。目前一些电生理中心术前不停用华法林治疗，保持INR在治疗范围( INR 2～3)进行消融手术，以避免术前停药后在术前术后使用低分子肝素进行桥接过渡，初步的研究结果证实该方法在减少围术期脑卒中的同时，并不增加血管及出血并发症。对于术前未应用华法林进行抗凝治疗的不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者，术前可用低分子肝素进行3-5天抗凝治疗。

3 术中抗凝策略

3.1 肝素的应用及ACT监测：房间隔穿刺和肺静脉造影时应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左房或者血液，以避免在房间隔鞘管内凝固成血栓。通常在送入穿间隔长鞘后或进入左房后即刻一次性给予肝素75-100 U/kg，术中持续抗凝，根据ACT来调整肝素用量，一般控制在250～300s之间。对于高危脑卒中风险患者，尤其是持续房颤、左房增大及超声左房自发显影患者，宜将ACT维持在300 s以上水平。

3.2 术中预防脑卒中的措施还包括：①对进入左房的长鞘进行持续的肝素盐水灌注；②长鞘在左房时保持消融导管于长鞘内，③造影时避免空气进入左房，④使用盐水灌注消融导管，⑤要经常冲洗鞘管，以免鞘管内血栓形成，脱落造成栓塞。在鞘和导管进行交换时，需要对鞘内的血液进行回抽，以防止鞘内可能存在的血栓进入左房，⑥消融过程中突然的阻抗升高需要快速撤出导管，检查其头端有无结痂。⑦导管从左房移除后停用肝索，为减少股静脉出血并发症，可以使用鱼精蛋白30—50 mg中和肝素或待ACT降至250 s后拔鞘。

3.3 强化肝素抗凝治疗：强化肝素的抗凝治疗可减少围手术期的血栓事件，但任何一种抗凝方案均不能减少碳化物的形成。且术中在强化抗凝的同时静脉使用血小板抑制剂无进一步的益处。

3.4 消融能量：微血栓可导致中风和神经系统损伤。除了强化抗凝治疗，消融时能量等参数的选择也尤为重要。消融能量不宜过高，每个靶点消融时间不宜过长。

4.1 华法林抗凝治疗3个月：房颤消融术后考虑到心房顿抑、消融对左房机械功能的影响、消融过程中可能并发血栓栓塞以及消融所导致的心房内膜的损伤等的问题，消融术后必须服华法林抗凝治疗3个月以上，目的是防止左心房血栓形成和栓塞，并根据INR调整华法林用量，临床应用一般控制INR2.0~3.0，过低会产生抗凝效率不足、血栓事件不能减少，过高则会导致出血并发症的增加。

4.2 低分子肝素桥接治疗：对于术前停用或未使用华法林进行抗凝治疗者，在术后给予低分子肝素的同时给予华法林行抗凝治疗，而且通常低分子肝素需要使用到华法林INR达标之后方可停用，目前一些电生理中心术前不停用华法林，对于这种情况，继续使用即可，术后无需低分子肝素桥接。

4.3 术后抗凝治疗的持续时间：取决于患者房颤的发生情况及有无肺静脉狭窄，一般为3个月。房颤消融术后无症状房颤的发生率并不低，而无症状房颤同样存在血栓栓塞的危险。因此，3月后是否继续抗凝尚存在争议。目前认为房颤消融术后，无论患者是否有房颤发生，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝， 对CHADS评分≥2 的患者，可考虑术后终身抗凝治疗。

5 新型抗凝药物的应用：

5.1 新型抗凝药物的优势：

华法林是临床证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于华法林通过细胞色素P450途径代谢，易受胺碘酮、维拉帕米等药物和食物的影响等药代动力学特点，剂量个体差异大，需频繁监测，临床实际应用中很难掌控INR的波动，加上医生对华法林所致出血的过度担心，这极大地限制了抗凝治疗的应用。临床上亟需疗效可靠、安全性更优的新型口服抗凝药物。新型抗凝药物（直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班和阿派沙班），可以代替维生素K拮抗剂(华法林)进行抗凝治疗，因其能增加获益／风险比，可以优先考虑。达比加群酯是近年出现的一种新型口服抗凝药物，其不仅克服了传统抗凝药华法林出血风险高以及药物食物相互作用频繁等局限性，而且起效快清除快、无需常规监测INR，使用方便。RE-LY研究已证实，在预防房颤患者卒中和全身性栓塞方面，达比加群酯优于华法林，并且越来越多的临床证据显示，导管消融围术期房颤患者使用达比加群酯，可能获得更好的转归。

5.2 临床证据：日本研究者在211例接受导管消融的房颤患者中评估了达比加群酯与华法林的疗效。研究中达比加群酯的剂量为110 mg，每日2次，消融当天停用达比加群酯，次日清晨继续给药，结果显示，两组均未出现围手术期死亡或全身性栓塞并发症。各组均有1例患者的脑磁共振呈像显示有静息性脑梗死。达比加群酯组5例患者以及华法林组11例患者出现微量出血（P=0.12）。华法林组2例患者出现心包填塞，而达比加群酯组没有。总的出血并发症发生率达比加群酯组低于华法林组（4.5％对12.9％，P<0.05）。研究表明，达比加群110 mg 每日两次可以安全用于房颤导管消融患者。美国研究者评估了房颤导管消融术后给予达比加群酯的疗效。达比加群酯在术后22小时开始给予，剂量根据患者肾功能决定。主要转归指标为随访30天中的血栓栓塞事件、出血并发症和不良反应。结果显示，术后给予达比加群酯的安全和耐受性良好，患者没有发生出血，也无血栓栓塞事件。