学术大咖关于滋养细胞肿瘤新进展

向阳教授讲课部分内容整理：

低危滋养细胞肿瘤的治疗

低危GTN治疗方案选择主要取决于病人有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。

常用的一线单一化疗方案有：MTX,5-FU,和Act-D

停药指证：

HCG正常后至少巩固化疗1程

对于HCG下降缓慢或者病变范围大者巩固化疗2-3疗程

再考虑影像学结果

高危滋养细胞肿瘤

治疗原则以联合化疗为主，结合手术等其他的治疗

化疗 ：高危GTN化疗方案首选5-FU/FUDR为主联合化疗方案或者EMA-CO方案。

手术：主要作为辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面仍有重要作用。

停药指证：

HCG正常后至少巩固化疗3程

第一个巩固治疗必须为联合化疗。

不再考虑影像学结果

影像GTN耐药与复发的因素

化疗疗程与剂量不足

化疗方案选择不合理

化疗不规范，延误化疗时机

其他

耐药与复发性GTN的治疗策略

耐药：同一方案经过2疗程化疗后

HCG下降不满意（未呈对数下降，升高10%以上，处于平台（+—10%））

出现了新的转移灶

病灶增大

复发：经治疗达完全缓解后，再次发生血清HCG升高，且排除了再次妊娠。

高位耐药和复发患者化疗依然是重要的治疗手段

化疗方案：

VCR+5-FU/FUDR+KSM+VP16

EMA-CO

EMA-EP

TE/TP

ICE(IFO+卡铂+VP16)

VIP(VP16+IFO+DDP)

PVB

TP周疗。

二线补救化疗方案

EP-EMA 依托泊苷、顺铂/依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素D

TP/TE 紫杉醇、顺铂/紫杉醇、依托泊苷

MBE 甲氨蝶呤、博来霉素、依托泊苷

VIPorICE 依托泊苷\异环磷酰胺、顺铂或卡铂

BEP 博来霉素、依托泊苷、顺铂

FA 5-FU 放线菌素D

FAEV 氟尿苷、放线菌素D、依托泊苷、长春新碱

大剂量化疗联合自体骨髓移植或干细胞移植

根据病情不同转移部位不同可采用不同给药途经

全身静脉化疗

子宫动脉插管化疗

肝动脉插管化疗及栓塞治疗

脊髓腔内注射MTX化疗

膀胱内注射5-FU化疗

子宫旁局部注射化疗

阴道转移瘤局部注射化疗

强调手术在耐药与复发患者的治疗地位

虽然手术治疗已经不是滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，但对于某些选择性病例，特别是耐药及复发患者，在化疗的同时进行局部病灶切除术，可以明显提高治疗的成功率。

耐药与复发GTN的手术时机选择

一般情况好，可以耐受手术

无手术切除部位以外的活跃性病灶

无证据表明有耐药的播散性病灶

术前HCG水平应尽量控制在低水平

切忌在HCG升高情况下进行手术。

如何确定并定位耐药病灶是关键

全面了解患者治疗的整个过程、

回顾分析治疗过程中所有前后影像学变化情况

接合HCG变化，动态观察不同部位与器官病灶消长，尽可能确定孤立耐药病灶的部位。

影像学检查手段的选择

盆腔：超声，MRI，pet-ct

肺：x线、ct、pet-ct

脑：MRI（增强）

关于葡萄胎及滋养细胞肿瘤患者再生育问题陆欣教授总结。

GTD/GTN患者生育相关问题小节。

葡萄胎妊娠后再次发生葡萄胎的风险很低。

重复性葡萄胎患者仍有正常妊娠的希望，需要遗传咨询。

GTN联合多疗程化疗对卵巢功能影响大。

GTN化疗后再次妊娠结局良好，不会对子代产生影响。

双胎之一葡萄胎可以继续妊娠，但产科并发症多，发生GTN概率高。

葡萄胎清宫后间隔半年可以再次妊娠。

PSTT患者可以保留生育功能，严格掌握手术指证。

辅助生殖技术不会导致葡萄胎和增加GTN的复发。

化疗中卵巢功能损伤与年龄

化疗导致闭经 ＜35YR 10%

＞40YR 75%

化疗后月经恢复

＜35岁 6-12m

35-40岁 延长恢复

＞40岁 永久闭经

浙江大学附属妇产科医院 EMACO方案

D1 Act-D 0.5mg+5%GS200ml ivgtt

VP-16 100mg/m2+NS300ml ivgtt 1h

MTX 100mg/m2+NS30ml iv

MTX 200mg/m2+NS1000ml ivgtt 12h

D2 Act-D 0.5mg+5%GS200ml ivgtt

VP-16 100mg/m2+NS300ml ivgtt 1h

CF 15mg im (自MTX注射后24h起，Q12h 共4次)

CO部分

D8 VCR 1mg/m2+NS30ml iv

CTX 600mg/m2+NS1000ml ivgtt

疗程间隔两周

冯凤芝教授：

葡萄胎患者HCG正常后须严格避孕6月

推荐屏障避孕法和口服避孕药

患者如果在6个月随访期内妊娠，胎儿异常与持续性滋养细胞疾病发生率仍然很低，可继续妊娠

但自然流产或任何治疗性流产的妊娠物均需病理检查。且妊娠终止后6-10周需行血HCG测定。

葡萄胎6月时345MIU/ml 是截距，小于之可随诊

大于300MIU/ml，可化疗

葡萄胎15%-29%转侵葡，2-3%转绒癌。