英国访问学习见闻（二）

英国的精神卫生服务体系和心理治疗服务体系

英国的精神卫生服务体系概要

英国的NHS机构或者NHS领导下的志愿或者慈善组织向社会提供精神卫生服务。英格兰目前共有51家信管机构（Trust），是独立的法人机构，他们是非营利组织，由一个称为“Monitor”的组织管理，而非卫生部门。信管机构（trust）涉及的人员包括：病人、家属、工作人员、附近的居民和当地相关组织代表。这些人可以通过代表向信管机构提出意见和建议。代表包括：病人、工作人员、当地居民和当地相关组织代表。NHS机构和当地政府部门共同工作为精神障碍病人提供服务。在某些地区，NHS和政府是通过一个被称为“care trust”的组织提供精神卫生服务和社会照料服务的。需要特别指出的是，英国的Trust是处于动态调整中的，根据定期的考核成绩以及经费预算等因素来决定撤销、增加或者调整Trust管理的区域。医疗服务的质量同时由第三方机构进行监督和检查，监督机构的电话公布于医疗机构的明显位置，接受病人或者家属的投诉。

图 委员会成员在讨论

与我国不同，英国的精神卫生服务是以社区为中心的，病房大幅缩减。政府要求初级保健中的全科医生和精神卫生服务人员应该熟悉精神卫生服务，能够帮助病人获得这些服务。如果你的亲人出现了精神症状，比如第一次出现了精神病性症状，GP就会推荐他/她到早期干预服务（early intervention service），早期干预团队中的精神科专家（顾问精神科医师）对病人进行评估和制定治疗方案（治疗方案依据NICE指南），GP在跟顾问精神科医师沟通之前不能给病人开抗精神病药物。如果你的GP认为你有双相情感障碍可能，他们会推荐你到双相情感障碍团队或者早期干预团队。如果你的亲人过去就不好并且已经诊断患有精神疾病如精神分裂症或者双相情感障碍，GP会将他/她转介到专家精神卫生服务（specialist mental health service）。如果被推荐到专家精神卫生服务，按照NHS2014/15的“choice framework”，理论上可以选择去哪家医院看病以及选择哪位顾问精神科医师。然而，如果是家属的话，只能选择机构或者团队，不能决定病人是否进行急诊治疗，也不能决定病人是否进行封闭治疗。当病人出院后，仍然由GP进行管理。GP应该登记所有的精神病人并确保他们得到治疗，需要登记的是精神分裂症、双相情感障碍和分裂情感障碍。

大部分精神卫生服务是在社区完成的，而不是在医院，尽管一些专家门诊是在医院里。社区精神卫生服务团队包括了精神科医师、社会工作者、社区精神科护士（CPN）、心理学家和职业治疗师。许多团队里都有职业建议师，帮助病人今后寻找和准备合适的工作。在不同的区域，社区精神卫生卫生服务不同，这取决于当地NHS的政策以及trust的经费预算和安排。有时候，社区服务团队集中于特定的领域比如“康复”或者特定的疾病，比如精神病，或者他们只是“评估”或者“治疗”。其他社区精神卫生服务团队的服务是广泛的，为许多问题提供支持和治疗。每个团队也许都有自己的基地。可以在基地跟病人见面，也可以在病人家里或者社区诊疗室会面。2014年，NICE指南指出，对于精神病（psychosis）和精神分裂症（schizophrenia），社区团队应该向他们提供认知行为治疗和家庭治疗，但目前实际上是以认知行为治疗为主，家庭治疗在多数地方已不存在，其中一个原因是缺乏相关培训。NICE还建议，支持精神病和精神分裂症的团队应该遵从2011年NICE指南中的质量标准。

早期干预团队是一支重要的力量，在大部分区域都存在。其中的专业人士同第一次出现精神病性症状的年轻病人一起工作，一般是服务3年。NICE建议，对于第一次双相情感障碍发作的病人可以由早期干预团队评估和治疗，如果当地没有专门的双相情感障碍团队。在英国不同的区域，早期干预团队的服务内容可能是不同的，但是都要给病人和他们的家人以合适的帮助、治疗和支持，包括提供一些信息帮助他们理解发生了什么。许多早期干预团队与其他服务共同工作，帮助病人重新回到工作、学习以及理财和解决居住问题。早期干预团队由精神科医师、心理学家、精神科护士、社会工作者以及其他支持性的工作者组成。其中一些团队包括了职业建议师。

住院病床只提供给病情严重的病人。一些病房是真针对某类精神疾病的，病房中的医生在这类精神疾病方面具有专业的知识。其他一些病房则收治各类精神疾病。比如我所在的Royal South Hans Hospital中的Anlope House就是收治各类严重精神疾病。如果精神科医生判断某个病人最好住院治疗，病人可以申请自觉主动住院。根据精神卫生法案（Mental Health Act）的要求，如果病人的情况会损害个人利益、安全或者他人利益和安全，病人可以被强制住院。NICE指南建议如果可能的话，病人尽可能在家进行治疗，治疗途径是通过“危机处理和家庭治疗团队”（Crisis resolution and home treatment teams）。如果病人确实需要住院治疗，则应该选择一个适合他们的病房。但是在过去的几年，由于精神科床位被削减，结果导致病人有时候需要到很远的地方去住院或者去住不适合他们年龄或者症状的病房。

针对病情严重的病人，还有一个团队称为“危机处理和家庭治疗团队”，这个团队的目标是给病人提供居家支持和治疗，尽可能防止住院。他们的服务是每周7天，每天24小时。这个团队的组成人员包括护士、精神科医生和支持人员，他们能够开药和监督服药，帮助解决实际的困难，心理治疗和支持家属。该团队是“把门人”，他们对病人进行评估，然后决定病人是否住院。当危机过去后，该团队还负责下一步的治疗和照料方案。如果病人刚出院，该团队也负责对病人提供支持。

在某些地方，一些病情不太好的病人也可以去住日间医院，而不是传统的精神科病房。对于晚上有人照顾的病人来说，日间医院是家庭治疗之外的另外一个选择。但他们不适合封闭病房的病人。在很少的一些地方，可以为病情不太好的病人提供短暂的过渡性的安全住所（crisis house）。他们适合不想住院但是经过危机处理团队评估又不适合在家治疗的病人。其中部分原因是有些病人可能没有家庭支持。这些安全住所中有精神卫生专业人员和支持人员。危机处理和家庭治疗团队与crisis house密切配合，为病人服务。

南安普顿的精神病院与社区的过渡场所 Forest Lodge

许多NHS组织和机构正在努力重新架构他们的服务体系，以便让病人获得更好的康复而不仅仅是让病人服药或住院治疗。比如，卫生部委托NHS的精神卫生网络联盟和精神卫生中心执行“通过组织变化来实现康复”计划（implementing recovery through organizational change program, ImROC）。这个项目从2011年4月开始，最终目标是改进精神卫生服务，对一线的精神卫生专业人员进行培训以确保他们具有帮助病人康复的能力。其中一些地方的NHS组织付费招募了同辈支持者（过去有过精神问题的人），让他们和精神卫生专业工作者一起工作。还有一些地方则建立了康复学院（recovery college）。康复学院是一种新型的服务，目的是让精神病人有机会接受教育和训练从而实现康复。课程是由既往过去有过精神为题的人同专业人士共同制定的。其理念是康复学院帮助人们变成自己的康复专家，获得生活工作的技能和自信。我所在的南安普顿地区就有这一服务，对于病人和家属以及精神卫生服务人员都可以免费参加，其他人参加则需付费。

改善心理治疗（Improving Access to Psychological Therapies' IAPT）计划是由政府主导的一项让病人更好的获得心理治疗比如认知行为治疗的项目。NHS或志愿者组织均能提供IAPT服务。到目前为止，该项目已经为抑郁和焦虑患者提供了支持。现在，IAPT正在努力让严重精神疾病患者也接受这种服务，比如精神分裂症。这意味着未来精神病的认知行为治疗运用更为广泛。NHS有6个试点（2012-2015年）正在研究和发展针对精神病、双相情感障碍和人格障碍的心理治疗方案，也包括了如何对治疗师更好的进行培训。我所参加的认知行为治疗督导师培训就是IAPT培训中的一个项目。

针对18岁以下的儿童和青少年精神卫生，有一个专门的团队，称为“儿童和青少年精神卫生服务” (Child and Adolescent Mental Health Services，简称CAMHS)。这个团队中的人员包括精神科医师、心理学家、社会工作者、精神科护士、职业治疗师和家庭治疗师。GP可以把病人转介到CAMHS，但有时老师、学校护士和社工也可以转介。

当地的临床委员会小组（Clinical commissioning group）负责计划当地的精神卫生服务，委员都是从各种不同的服务组织中选举出来的（被NHS称为“providers”）。这些组织包括了信管机构（Trust）和志愿者组织，也包括了私人公司。当地提供哪些服务取决于临床委员会小组对预算的规划。这意味着上面提到的各种服务不一定在每个地区都会有。临床委员会小组是由2012年的健康和社会照料法案（Health and Social Care Act）决定建立的，并由当地的GP组织所领导。健康和社会照料法案也建立了其他各种组织和结构，比如“健康和幸福委员会”，由临床委员会小组、当地政府和公共卫生专家选出代表组成。该委员会的作用是计划当地的健康和社会照料服务。 英格兰NHS监督临床委员会小组并分配资金，也负责组织领导一些专家级的精神卫生服务。政府的卫生部门不再是NHS的领导，也不直接管理任何NHS组织。卫生部的作用是“形成和领导”新的健康照料体系，例如国家政策等。

医疗质量委员会负责监督和检查由NHS、当地政府、私人公司和志愿者组织提供的各项医学和照料服务，维护病人的利益和权利。英格兰NHS还通过向病人的朋友和家属发放问卷的形式获得反馈，以便发现不好的服务。该措施最早是2013年4月在急诊科和病房开始实行，后来NHS在2014年应用到了GP服务，2015年1月应用到了精神健康服务。

2011年2月政府公布了一项新的精神卫生策略，“没有精神健康就没有健康”，目标是改善人们的精神健康和幸福感，途径是集中于早期预防和干预，康复，克服羞耻心和歧视。2012年7月，政府对该策略制定了计划，这个文件被称为“执行框架”，是同5个精神健康组织一同完成的—Rethink Mental Illness, the NHS Confederation Mental Health Network, the Centre for Mental Health, Turning Point and Mind。“填补空白：精神健康基本改善的优先点”于2014年1月发表，这个文件列出了今后3年中25项改善精神卫生的行动，其中针对了精神卫生服务的等待时间以及如何确保委员会组织知道哪些服务是有效的以便决策。2014年10月，政府公布了“精神健康服务：到2020年更好的获得服务”。该文件承诺设置精神卫生服务的等待时间（如同身体健康服务一样），并将更多的资金分配到儿童住院病房，扩展心理治疗服务（IAPT），联络精神医学和早期干预服务。

改善心理治疗服务计划（Improving Access to Psychological Therapies, IAPT）

英国的健康和临床优化指南（NICE）指出，由于充分的证据，应该对抑郁和焦虑患者开展认知行为治疗，并且采用分级模式。 研究证明，采用层级式的医疗能够为NHS节省2亿7千万英磅，而整个公共体系能够节省超7亿英镑。IAPT 由政府发起，由政府、NHS和高校共同实施，目的是培养更多的心理治疗师，满足NHS的需要。BABCP协助组织培训课程和认证。该项目最早于2006年开始试点，2008年正式实施。其基于的基本理念为“没有精神健康就没有健康”。目前IAPT主要针对的问题是抑郁、焦虑、压力和睡眠问题。但他们正在努力将对严重精神疾病的心理干预纳入进来。可通过电话和网络实施低强度的认知行为治疗干预，有时也开展小组治疗。对于比较严重的患者，可以安排在社区进行面对面的个别系统治疗。但IAPT不提供紧急干预服务。如果需要紧急心理服务，有的地区是拨打111，有的地区是有另外专门的紧急干预组织。患者在纳入IAPT服务之前，需要先进行评估，通常采用心理测试的方法。NHS下的大部分trust都有IAPT的服务，但名称可能有所不同，比如我所在的汉普郡名字叫italk，另外有些地方叫let's talk或者Leeds IAPT。 以汉普郡的italk为例，其提供分级模型上的第2级和第3级服务，其所能提供的治疗包括认知行为治疗、指导下自助、计算机化CBT、就业支持、小组工作坊、药物建议、失眠的认知行为治疗、抑郁症的夫妻治疗、人际治疗等。 第2层的服务由PWP（psychological wellbeing practitioner）提供。第3级服务被称为高强度治疗（high intensity therapy），由具有较高水平的治疗师完成，通常是每周一次的面对面治疗。Italk还与位于第4层级的社区精神卫生服务团队和第1层级的社区全科医师保持密切配合，相互之间转诊。

图 分层治疗模型

图italk在汉普郡地区开展的针对抑郁的小组辅导活动

其他康复服务

英国的精神卫生服务系统强调全程康复的理念。在各个层级的服务中，临床心理学家、职业治疗师、社会工作者均对患者进行康复的服务。另外，还设置专门的康复活动或者课程供患者自愿参加。

康复大学（Recovery College）：康复大学提供一系列关于精神疾病康复的课程，增加患者的技能和知识。同时邀请既往康复较好的患者现身说法，介绍自己的康复经验，向其他精神疾病患者灌注希望和信心。该课程已经在英国的整个精神卫生服务系统中普及。患者、患者家属、照料者、精神卫生系统的工作人员均可免费参加。参加该课程的患者身份标识为“学生”，而非“患者”或者“病人”，以减轻他们的病耻感。课程分为hope , Understanding, WRAP（健康康复行动计划） 和 Opportunity模块，主要内容比如：康复明星、个人信念的成长、重新获得控制感、自我管理、理解声音并与声音共处、建立和加强支持网络、危机处理（提前计划）、克服障碍、满足需要等。

图 康复大学课程

图 康复大学课程

图 康复大学课程