腹膜透析：从新手到老兵的长期管理

患者提问：
疾病:腹膜透析

病情描述:患者女，67岁。体重45公斤。身高160cm.2014年4月末腹透置管手术，现在规律腹膜透析2个月，每日灌液3次，浓度1.5.每次1750毫升，保留4小时。晚间不留腹。5月份化验血肌酐：418umol/l. 目前无恶心呕吐，无浮肿，血压:140/80mmhg以下，在家可以做饭，家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml.

希望提供的帮助:请问：近2天在腹透灌液过程中出现明显排便感，着急，无法控制。导致灌液未完成就得去卫生间排便，请问您：这种情况是什么原因造成的？需要如何处理？感谢您的回复！

所就诊医院科室:哈尔滨医科大学附属医院肾内科 肾内科

治疗情况:时间:2010-06-00
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医院科室:市医院
普外科
治疗过程:阑尾炎手术

上海市同济医院肾内科张昆回复：

您好，腹透所置导管最末端的位置通常在子宫直肠窝，所以一旦灌入腹透夜过程中刺激明显则会引起排便的感觉。

出现这种情况需要注意：腹透液的温度是否合适？其次可在开始灌入腹透液时调慢灌入速度（通过外接短管的旋转），待灌入一些液体后可再增加速度；第三由于导管位置的移动可能对肠道的刺激明显，建议可轻度活动（比如上下楼梯等）后继续观察。

如仍无改善则可拍摄腹平片进一步明确。

患者提问：
张老师：您好！经过您的指导，我妈妈未再出现腹透灌液过程中排便情况！感谢您耐心细致的指导！ 现在还有个问题请教：2014-07-19化验结果显示血肌酐：600.4 umol/l,血尿素氮：28.66mmol/l.目前规律透析近4个月，置管术前血肌酐：638.3umol/l血尿素氮：28.66mmol/l. 现在每日灌液3次，浓度1.5.每次1750毫升，保留4小时。晚间不留腹。目前无恶心呕吐，无浮肿，血压:140/80mmhg以下，在家可以做饭，家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml. 请问您：1.目前血肌酐又恢复到腹透前的水平，是否提示腹透效果不佳？ 2.腹透过程中肌酐应该维持在什么水平为好？ 非常感谢您的回复！

上海市同济医院肾内科张昆回复：

您好，肌酐和尿素氮水平并不是评估透析效果的指标，经验丰富的临床医生也仅是参考指标。充分性首先需要根据残余肾功能和腹膜清除毒素能力的总和（收集总尿液及腹透液，进行测量毒素清除水平）来计算评估的；除此以外，还包括白蛋白、血红蛋白、水肿等多种指标。

目前来看，存在血磷、血钾偏高的情况，建议控制饮食基础上服用降磷药物。

腹透液留腹时间越长，毒素清除多，但水分会减少；腹透液留腹时间短，毒素清除少，但清除水分会增加。所以可依据这个原则调整腹透液的留腹时间，如残肾功能持续下降，最后大多都需要进行24h腹透液留腹治疗。

还有血红蛋白136偏高了，如应用促红素或铁剂治疗，可适当减少调整剂量。

以上意见建议于当地就诊后医生指导下实施。

患者提问：
张老师：您好。再次感谢您细致详细的解答！非常信任您的医术！恳请您进一步指导用药！ 关于血钾，血磷高的问题： 1目前每日灌液3次，每次留腹4小时，浓度1.5. 夜间不留腹。是否改为每日灌液4次，每次留腹4小时？或者每日灌液3次，每次留腹6小时？ （既往心衰住院病史，未敢夜间留腹） 2降磷药物：目前口服钙尔奇D,1片/日。是否还需要增加其他药物？单纯低磷饮食控制，血磷能否下降？ 非常感谢您的回复！

上海市同济医院肾内科张昆回复：

您好，目前的情况下对磷的清除不足，除外饮食控制（这是必须要做到的），可能还需增加透析清除，和服用降磷药物，钙尔奇1粒/日最多可增加至1粒 每日三次（一定要餐中嚼服才有效果，结合血磷水平增加药物剂量）。如条件允许，也可服用司维拉姆或碳酸镧更合适一些（自费药物，费用较高）。

对于腹透方案，从经济和生活质量方面考虑--延长每袋留腹时间稍好一些，但如果透析充分性评估不足，则需增加一袋剂量，如能够控制身体容量出入平衡，尽量夜间留腹增加毒素清除。如有心衰或水肿，建议可增加利尿剂治疗。

建议：点击此处参考我的文章 《腹膜透析水肿怎么办？》
建议：点击此处参考我的文章 《高磷血症，透析患者的梦魇！（腹透与高磷）》

患者提问：
张医生：您好！在2015年里请教了您数个腹膜透析的相关问题，你详尽的解答和丰富的知识，给我留下深刻的印象！同时是您的帮助下我的妈妈（一名腹透患者）也获得健康。在2016年元旦之际，祝您身体健康，万事顺意！ 现在还有个新问题请教您：昨天发生腹部透析管口的涤纶环外露，同时覆盖管口的纱布上有少量褐色血迹。（以前涤纶环是在透析管出口的皮肤内）。 请问您：这种情况如何处理？感谢您！盼望您的回复！

上海市同济医院肾内科张昆回复：

您好，感谢您的暖心。浅涤纶套外露的确是比较麻烦的事情，如果只是外露一半，建议避免牵拉，及时清洁消毒，避免外口感染；如果已经全部露出来，并且导管暴露很多，外露的涤纶套不会摩擦外口，那么保持清洁后暂不需特殊处理；如果涤纶套有紧贴外口并且活动后有摩擦，容易导致肉芽生成及外口感染，建议可小心操作下由专业医生用刀片切刮掉涤纶套部分（但仍需谨慎，避免划破导管，如非必须，请勿操作）。

患者提问：
张昆医生，和您通完电话后，一颗忐忑焦灼的心平静了！感谢这三年里您热情的态度，专业的知识，精湛的技术 ，在我和家人迷茫恐惧的时候，为我们剥开头顶上的乌云！为您点赞！再次衷心感谢您！祝福您！