脑血管造影阴性（正常）的蛛网膜下腔出血患者咋办？

蛛网膜下腔出血是啥意思?

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔（蛛网膜就是包裹大脑的一张透明薄膜，它与大脑之间宽大的间隙，名叫蛛网膜下腔）所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。此处重点讨论原发性蛛网膜下腔出血。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。

自发性蛛网膜下腔出血的病因有哪些？

自发性蛛网膜下腔出血（subarachoid hemorrhage,SAH）女性稍多见，临床特点为突发剧烈头痛、呕吐、颈抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多见的是颅内动脉瘤破裂出血，约占80%左右，其次为动静脉畸形破裂出血、烟雾病（Moyamoya病）等。

脑血管造影阴性(正常）的蛛网膜下腔出血的原因有哪些？

脑血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是迄今为止诊断SAH的“金标准”，但仍有约20-25%的患者DSA检查无阳性发现，称为DSA阴性的SAH，其常见病因可能是：

1、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH）：这是DSA阴性SAH的主要病因，但引起中脑周围非动脉瘤性SAH的具体病因目前尚不明确，此类患者发病程度较轻，Hunt-Hess分级绝大多数为I-II级，CT表现为“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿，另外，PNSAH常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。四叠体池出血也是PNSAH的一种类型，构成了PNSAH总数的1/5。此类型预后相对较好。

PNSAH是一个排除性的诊断，主要依据临床表现、早期头颅CT检查和DSA。PNSAH的临床表现与ASAH相比较主要有以下特点是：①头痛多表现为轻、中度胀痛，呈渐进性，在几分钟内逐渐增强而不是几秒钟，以颞部或后枕部多见；②无意识丧失及局灶性神经功能缺失症状，不以癫痫发作为起病方式，可无脑膜刺激征或仅有后颈部僵硬感；③绝大多数患者Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅱ级。

2、动脉粥样硬化所致的微小动脉瘤：此类患者多具有高龄、高血压、高血脂及全身动脉粥样硬化的特点，因动脉粥样硬化可导致微小动脉瘤，DSA有时难以显现。

3、假阴性动脉瘤：病因确为动脉瘤，但因动脉瘤内血栓形成、动脉痉挛或动脉瘤较小与动脉影重叠或技术原因可使动脉瘤在急性期DSA不显影。

4、其他：血液病、抗凝治疗导致凝血机能障碍的患者也可表现为DSA阴性，但多有明确病因，临床上较易判断。

脑血管造影阴性(正常）的蛛网膜下腔出血接下来咋办？

由于颅内动脉瘤可为致死性疾病，再次破裂死亡率高，尤其出血后1月内，再次破裂的发生率可高达20-30%，年出血率约为3%。故对于早期DSA检查不能排除动脉瘤或难以明确SAH出血来源的患者，有必要2周左右复查脑血管造影，因这时患者脑血管痉挛多已减轻或消失，动脉瘤内临时形成的小血栓亦已溶解，这时复查阳性率往往较高，过早阳性率低，过晚患者面临出血风险加大。结合CT血管造影、核磁共振等检查排除隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、肿瘤性卒中等。

预防破裂出血没有很好的方法，治疗主要是对症处理，包括卧床休息、避免用力大便、保持情绪稳定、镇痛镇静、抗脑血管痉挛、预防感染（主要是呼吸道感染）、防止水电平衡紊乱及营养支持等系统治疗。